Перинатология и перинатальная психология
Шрифт:
Большое внимание в процессе обследования новорожденного уделяется состоянию мышечного тонуса. Под мышечным тонусом понимается сопротивление мышц их растяжению при пассивном сгибании и разгибании конечности. У новорожденного оценивается тонус мышц в покое (лучше всего в 3-м поведенческом состоянии), а также при пассивных изменениях положения тела ребенка (при 4—5-м поведенческих состояниях).
В норме у доношенного новорожденного в покое отмечается полуфлексорное (полусогнутое) положение конечностей с умеренным их приведением и некоторой асимметрией (рис. 51). Может наблюдаться и экстензорное (разгибательное) положение нижних конечностей, в частности, у новорожденных,
Рис. 51. Полуфлексорная поза у доношенного новорожденного ребенка в состоянии покоя. Обращает на себя внимание незначительная асимметрия положения рук и ног (по: Martin R. J. [et al.], 2011)
У новорожденного ребенка в норме определяются безусловные (врожденные) рефлексы, которые лучше исследовать при 4—5-м поведенческих состояниях. К числу важнейших из них можно отнести следующие.
Поисковый рефлекс (рефлекс Куссмауля): при поглаживании кожи ребенка в области угла рта происходит поворот головы в сторону раздражителя (рис. 52).
Хоботковый рефлекс: в ответ на легкое прикосновение пальцем к губам ребенка отмечается вытягивание губ.
Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина: при надавливании на область тенара кисти ребенок открывает рот, наклоняет голову, сгибает плечи и предплечья.
Верхний хватательный рефлекс: новорожденный захватывает вложенный ему в кисть палецтак, что иногда его можно приподнять (рефлекс Робинсона) (рис. 53).
Нижний хватательный рефлекс Веркома: при надавливании на подушечку стопы в области II–III пальцев возникает подошвенное сгибание пальцев (рис. 54).
Рефлекс Бабинского: штриховое раздражение подошвы приводит к разгибанию и веерообразному расхождению пальцев (рис. 55).
Рефлекс Галанта: при раздражении пальцами кожи спины вдоль позвоночника снизу вверх у лежащего на боку ребенка он изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражителя.
Рефлекс Переса: в ответ на проведение пальцем с легким усилием по остистым отросткам снизу вверх ребенок, лежащий на животе, изгибает спину дугой, сгибает конечности, плачет и нередко мочится.
Рефлексы опоры и автоматической ходьбы возникают у поднятых под мышки новорожденных при их опускании до соприкосновения стоп с опорой; даже у здоровых новорожденных нередко сопровождаются перекрестом нижних конечностей, особенно при крике ребенка в момент исследования. Рефлекс опоры состоит из двух фаз: сгибания ножек при прикосновении подошв к поверхности пеленального столика и последующего выпрямления их с опорой на стопу (рис. 56). У крупных и экстремально недоношенных новорожденных детей рефлекс может отсутствовать.
Рис. 52. Поисковый рефлекс (по: Zitelli B. J., Davis H. W., 2007)
Рис. 53. Верхний хватательный рефлекс (по: Zitelli B. J., Davis H. W., 2007)
Рис. 54.
Рефлекс ползания по Бауэру: прикладывание ладони к стопам лежащего на животе ребенка вызывает рефлекторное отталкивание и ползание.
Симметричный шейный тонический рефлекс: при пассивном наклоне исследователем головы ребенка, лежащего на спине, возникает сгибание рук и разгибание ног, а при разгибании головы – противоположная реакция.
Рефлекс Моро может возникнуть в ответ как на слуховые (хлопок), так и тактильные и вестибулярные раздражители (похлопывание по пеленальному столику или ягодицам ребенка, перемещение положения его туловища, резкое, но легкое потягивание за ноги и т. д.). Рефлекс Моро имеет две фазы: I фаза – в ответ на раздражение возникает отведение рук в стороны и разжимание кистей, II фаза – возвращение в исходное положение (сведение рук). Раньше его иногда называли «кучерским» рефлексом, ибо он напоминал согревающие движения кучеров в холодную погоду. У доношенных новорожденных рефлекс Моро может отличаться выраженностью приведения верхних конечностей, в то время как экстензия, разведение их почти отсутствуют (рис. 57).
Рис. 55. Рефлекс Бабинского (по: Lomax A., 2011)
Рис. 56. Рефлексы опоры и автоматической ходьбы (по: Lomax A., 2011)
В реализации безусловных рефлексов новорожденного участвуют одновременно и спинной мозг, и головной, во всяком случае, его ствол. Оценивают живость, устойчивость перечисленных рефлексов. Следует иметь в виду, что в первые два дня жизни даже у здоровых детей безусловные рефлексы могут быть сниженными.
В ходе осмотра оценивают количество, качество и симметричность движений новорожденного. У недоношенных детей наблюдается сочетание медленных движений с повторными высокоамплитудными быстрыми движениями конечностей, а также альтернирующие движения в верхних конечностях и экстензорные – в нижних. У новорожденных со сроком гестации свыше 35 нед. двигательная активность становится более выраженной.
Низкоамплитудный высокочастотный тремор в конечностях, нижней челюсти наблюдается у здоровых новорожденных в первые дни жизни, а в последующем – при крике, двигательном беспокойстве.
Крик здорового новорожденного эмоциональный, а у больного – слабый, монотонный, кратковременный либо раздраженный, болезненный (ребенок как бы просит, чтобы его не трогали) или спонтанно возникающий, резкий, высокочастотный. Важно выяснить способность возбужденного кричащего ребенка успокаиваться в ответ на голос врача, поглаживание, придание конечностям флексорного положения, прижатие к груди и при даче соски.
У новорожденного ребенка достаточно хорошо развиты ощущения. Суть ощущений заключается в отражении психикой ребенка отдельных свойств предметов, таких как тепло и холод, твердость и мягкость, цвет и др. Благодаря ощущениям новорожденный ребенок получает самую разнообразную информацию о внешнем мире.