Полный справочник медицинской аппаратуры
Шрифт:
Все супружеские пары, отобранные для лечения по методу ЭКО, должны понимать его суть, знать о возможном риске и дать продуманное согласие на лечение.
За 2 или 3 месяца до начала активного лечения по методу ЭКО следует произвести полное исследование спермы, включающее бактериологическое исследование и посев, одновременно с исследованием влагалищных и цервикальных мазков с целью исключения патологии, вызванной гонококками, микоплазмой, грибами, трихомонадами и другими возбудителями. Лечение инфекционных заболеваний половых органов предпринимается с целью предупреждения заражения культуры, в которой производится оплодотворение, и осложнений после
Во время предовуляторной фазы исследовательского цикла берут кровь для приготовления эмбриокультуры и проведения серологических исследований на токсоплазмоз, краснуху, цитоме-галовирусы и вирусы герпеса, гепатит В и сифилис. Также следует исследовать кровь на хромосомы для идентификации лиц с повышенным риском воспроизводства анэуплоидных гамет. Сыворотку крови следует исследовать на предмет выявления ан-тиспермальных антител и антител на блестящей оболочке.
На этапе предварительного обследования необходимо измерить длину цервикального канала и полости матки с помощью маточного зонда, учитывая последующий перенос эмбриона катетером.
Хотя существует мнение, что при естественном цикле шансы на успех достаточно велики, большинство специалистов считают, что при «стимулированном» цикле частота наступления беременности выше. Хорошо известно, что с увеличением числа трансплантируемых эмбрионов возрастает вероятность имплантации. Но отмечено, что частота многоплодной беременности также возрастает с увеличением числа внесенных эмбрионов. Поэтому рекомендовано введение не более трех эмбрионов. В целях получения наибольшего количества яйцеклеток широко и успешно применяют методы гормональной стимуляции овуляции (см. табл. 5).
Главное отличие стимулированного цикла при ЭКО от естественного заключается в том, что под влиянием гормонов созревает не одна, а несколько яйцеклеток. Затем созревшие яйцеклетки извлекают из яичников, чтобы оплодотворить вне организма. Необходимость получения нескольких яйцеклеток обусловлена фактом, что не каждая яйцеклетка может быть оплодотворена, а также не все эмбрионы имеют одинаковые шансы на имплантацию. Наличие нескольких эмбрионов позволяет выбрать для переноса те из них, у которых вероятность имплантации наилучшая. Чтобы избежать осложнений и при этом получить максимальное количество зрелых яйцеклеток, гормональная терапия подбирается индивидуально.
Первый шаг лечения направлен на оптимальную подготовку организма к стимуляции гормонами. Регуляция менструального цикла проводится таким образом, чтобы временем овуляции и забора яйцеклеток можно было управлять. Это достигается с помощью медикаментов, которые подавляют продукцию собственных гормонов, стимулирующих работу яичников (ФСГ и ЛГ), – так называемая даунрегуляция. Медикаменты, используемые в фазе даунрегуляции, называются агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ) и воздействуют на ту часть мозга, которая ответственна за выброс гормонов ФСГ и ЛГ. Даунрегуля-ция используется при проведении длинного протокола стимуляции и назначается с 19-22-го дня цикла. Препараты могут иметь различные названия и применяться в виде ежедневных инъекций, назального спрея или депо. Благодаря этой подготовке в дальнейшем улучшается
При проведении короткого протокола необходимы антагонисты ГнРГ, которые также применяются для подавления продукции собственных гормонов. Их оборот начинается только в фазе стимуляции, т. е. от начала менструации. Благодаря этому общее время лечения уменьшается и снижается риск появления симптомов гипоэстрогении.
Решение о выборе протокола принимает врач в зависимости от исходных данных пациентов.
Для стимуляции созревания яйцеклеток могут быть использованы различные препараты, которые соответствуют естественному гормональному циклу. Они различаются по технологии изготовления.
НМв (человеческий менопаузальный гонадотропин) получают из мочи женщин, находящихся в постменопаузе (климактерическом периоде). НМв содержит в одинаковой мере ФСГ и ЛГ.
Рекомбинантный ФСГ производят с помощью биологических технологий. Это чистый белок, полностью идентичный естественному гормону. Поэтому рекомбинантные препараты часто лучше переносятся пациентами.
В мочевых препаратах чистота и содержание ФСГ могут существенно колебаться, а также они чаще вызывают аллергию. Однако вероятность наступления беременности после стимуляции рекомбинантным ФСГ или мочевыми препаратами существенно не различается.
Стимуляция гонадотропинами (ФСГ) начинается, как правило, через 14 дней после начала даунрегуляции (длинный протокол) либо в течение первых трех дней цикла – короткий протокол (1-й день цикла = 1-й день менструации). Лечение гонадотропина-ми длится в среднем 11–13 дней. В течение этого периода в одно и то же время суток осуществляются внутрикожные (или внутримышечные) инъекции определенного количества гормона. Если для подавления собственных гормонов используется антагонист ГнРГ, его введение начинается с 5-7-го дня стимуляции.
Во время стимуляции проводится ультразвуковое наблюдение. Этот мониторинг служит для контроля за количеством и размерами фолликулов, а также толщиной эндометрия. Таким образом можно выбрать оптимальный момент для начала овуляции и пункции фолликулов. Также благодаря наблюдению удается снизить риск гиперстимуляции.
Овуляция и забор яйцеклетки
Когда созревание яйцеклеток в фолликулах подходит к концу, необходимо отменить введение ФСГ. Теперь с помощью другого гормона – ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) – яйцеклетки подготавливаются к овуляции. ХГЧ берет на себя роль ЛГ, которую последний выполняет в естественном цикле. ХГЧ получают из мочи беременных женщин, а в последнее время в чистом виде с помощью биотехнологий. Спустя около 36 ч после введения ХГЧ, незадолго до овуляции, происходит забор яйцеклеток из фолликулов.
Существует несколько методов забора яйцеклеток для оплодотворения. Ооциты могут быть получены при лапароскопии, мини-лапаротомии или путем аспирации фолликулов под контролем УЗИ.
Методика лапароскопии
Премедикация и общая анестезия проводятся так же, как и при обычной лапароскопии. В брюшную полость вводится газовая смесь, содержащая 5 % СО, 5 % О, 90 % N. Аспирацию предовуля-торного фолликула производят длинной иглой (24 см), изогнутой под углом 45° с наружным диаметром 1,3 мм и просветом в 1,1 мм. Игла проводится через канюлю, введенную в брюшную полость в точке, расположенной на середине между лонным сочленением и пупком по средней линии живота.