Проблема «бессознательного»

Бассин Филипп Вениаминович

Относя возникновение психосоматического направления к началу века, мы сознательно допускаем несколько рас­ширенное его толкование, поскольку термин «психосома­тика» как выражающий определенный подход к анализу клинических феноменов вошел в литературу широко толь­ко в 30-х годах. Однако теоретические предпосылки этого направления и его начальные проявления можно просле­дить в значительно более ранних работах.

В общей форме идея зависимости соматических процес­сов от факторов психического и нервного порядка может быть прослежена в работах медиков еще XVIII века, на­пример Coullin. Однако, этот своеобразный ранний «нер­визм» остается вплоть до первых десятилетий XIX века лишь декларативным направлением мысли, имеющим к позднейшей психосоматике и, тем более, к концепциям С. П. Боткина и И. П. Павлова чисто формальное отноше­ние. Как далекие предвестники психосоматической концеп­ции, можно рассматривать работы Heinroth [169], впервые, по-видимому, применившего термин «психосоматика» в 1818 г. и Jacobi[175], заговорившего о «соматопсихической» медицине в 1822 г. В первые десятилетия нашего века

на Западе начинают в значительном количестве пуб­ликоваться исследования, в разных аспектах трактующие проблему связи соматических расстройств с аффективными сдвигами и тем самым подготовляющие почву для открыто­го пересмотра локалистических установок в патологии [16] . Широкое же распространение собственно психосоматиче­ских представлений началось с 1935—1940 гг., после опуб­ликования работы Dunbar «Эмоции и соматические изме­нения» [138], обобщившей очень большое количество на­блюдений, и «Очерков психосоматической медицины» [179], Jilliffe. С этого же времени начал издаваться и пропаган­дирующий идеи психосоматики периодический орган «Пси­хосоматическая медицина».

16

Имеются в виду работы Kempf [184], Draper [137], Heyer [171], Alkan [103], McGregor [200], Goring [165] и др. Систематизированный их список дан в «Revue de medicine psychosmatiquе» 1959, №1.

В последующие годы количество работ, посвященных вопросам психосоматической медицины, стало быстро воз­растать. В 1943 г. появились монография Weissи English [260] и второй труд Dunbar «Психосоматический диагноз» [139]. Публикуются монографии Alexander[102], Wittkower [267], Seguin [240]. Приобрели широкую известность «слу­чай Тома» (хронической фистулы желудка), описанный в 1943 г. Wolf [271]; аналогичный «случай Елены», опублико­ванный в 1951 г. Margolin [202]; исследования секреторной функции желудка, проведенные на самом себе Hoelzel [172]; анализ аффективно-вегетативных корреляций, про­изведенный Mittelmanи Wolf [209] и ряд других исследо­ваний сходного типа. В 50-х годах литература по психосо­матике становится настолько многочисленной, что превра­щается в некоторых странах в одно из важных направлений медицинской информации в целом. Напомним, что вто­рой периодический орган, пропагандирующий идеи психо­соматики — журнал «Психосоматические исследования» начал выходить в Лондоне в 1956 г. Третий журнал — «Обо­зрение психосоматической медицины» стал издаваться в Париже в 1959 г. Работы психосоматического направления публикуются также во многих других периодических изда­ниях. В результате такого стремительного распространения идей в настоящее время можно говорить о существовании психосоматического направления в целом ряде специализи­рованных областей медицины.

§35 Задачи и принципиальные установки психосоматической медицины

К чему же сводятся основные идеи психосоматического на­правления? Каких целей оно добивается? Кто его духов­ные вожди?

Психосоматическая медицина сложилась в связи с по­исками выхода из трудного положения, к которому, в ко­нечном счете, привели западноевропейскую и американ­скую медицину «атомистические» принципы теории целлюлярной патологии. Поэтому естественно, что огонь своей критики она в первую очередь направила на тех, кто не­доучитывал значение общего состояния организма для судьбы патологического процесса. А это общее состояние она понимала как определяемое в первую очередь различ­ного рода эмоциями и другими факторами психологическо­го порядка.

В 1943 г. была опубликована одна из ведущих работ психосоматического направления, написанная совместно интернистом и психиатром, — монография Weiss и English «Психосоматическая медицина» [260]. В качестве эпиграфа к ней фигурирует цитата из Платона: «Величайшая ошиб­ка наших дней — это то, что врачи отделяют душу от тела». Разве можно что-либо возразить против выраженного вэтой цитате призыва не забывать при лечении болезней тела и душевное состояние заболевшего? Углубляя этот тезис, Weissи Englishдалее пишут: «В век машинизации медицины, в век электрохимических лабораторных иссле­дований клинических "случаев" мы нередко оставляем в забвении эмоциональную жизнь больного, его конкрет­ную личность, его отношение к возникающим у него болез­ненным симптомам... Всякий врач, какого бы он профиля не был, должен иметь дополнительную специальность: он должен уметь разбираться в особенностях личности боль­ного и это умение должен применять при лечении как ост­рых, так и хронических страданий» [260, стр. 18].

Учитывая значение, которое имеют для динамики бо­лезненного процесса особенности характера больного и структура его аффектов, сторонники психосоматической медицины подчеркивают преимущества, возникающие в том случае, если лечение проводится врачом, знающим больного в течение нескольких лет и хорошо изучившим обстановку, которая окружает пациента в быту и на работе. В этой связи Mayer, один из видных американских психи­атров, сочувствующих психосоматическому направлению, подчеркивал, что наступившая новая фаза в развитии ме­дицинских знаний характеризуется заострением внимания к человеческой личности, как к фактору, влияние которого на течение болезни бывает подчас решающим. Подобного рода высказывания можно черпать в современной психо­соматической литературе в неограниченном количестве.

Как следует относиться к подобным суждениям? Если отвлечься от звучащего в них иногда недоверия к лабора­торным методикам, применяемым в клинике, от недооцен­ки новой медицинской техники, способствовавшей в дейст­вительности

лишь бурному расцвету множества разделов современной медицины, то разве можно протестовать про­тив подчеркиваемой этими суждениями идеи целостности организма, против мыслей о первостепенном значении для динамики любого патологического процесса особенностей нервной системы и аффективных установок больного? Од­нако судить о психосоматической медицине надо не по за­щищаемым ею тезисам о целостности организма и реша­ющей подчас роли аффектов, а по тому, как она эту це­лостность понимает, теорию каких механизмов она ис­пользует для раскрытия закономерностей аффективной жизни больного. Если же мы поставим вопрос именно так, то увидим, что далеко не всякая критика локалистической патологии адекватна и прогрессивна.

Для понимания этой внутренней стороны психосомати­ческой медицины необходимо учитывать, что теоретиче­ской основой подавляющего большинства работ психосома­тического направления является прежде всего концепция «бессознательного», разработанная Freud. Второй же тео­ретический источник, с которым обычно связывают психо­соматическую медицину, это так называемое, феноменоло­гическое направление, питаемое философией Husserl и Heidegger и представленное работами Weizsaecker, Mitscherlich, Bergmann, Oexkull и др. По мнению одного из видных французских исследователей методологии медици­ны Brisset между «феноменологами» и психоаналитиками существуют некоторые непринципиальные различия (меньшее обращение «феноменологов» к специфическим категориям фрейдизма типа «Оно», «Сверх-Я» и т.д., мень­шее игнорирование ими обычных медицинских представле­ний и культивирование чрезвычайно подробных, изобилу­ющих метафорами, описаний истории личности больного, своеобразных «патографий» в духе Binswanger, позволяю­щих, по мнению их авторов, лучше «вчувствоваться в не­передаваемые обычной речью оттенки переживаний). Эти различия, однако, не исключают, согласно Brissetглубокой связи феноменологического и психоаналитического направ­лений. Диалог между ними, говорит он, только «обогатил» их обоих и «стремится сблизить их точки зрения» [122, стр. 11].

§36 Психоанализ как методологическая основа большинства психосоматических исследований

Как же происходило это проникновение психоаналитиче­ской концепции «бессознательного» в клинику органиче­ской патологии? Для того чтобы это понять, надо просле­дить последовательные этапы и формы этого своеобразного процесса. Такой подход позволит одновременно выявить определенные различия в ориентации исследователей, спо­собствовавших развитию психосоматических представ­лений.

Когда утверждают, что психосоматическая медицина с самого начала своего развития оказалась связанной с тео­ретическими воззрениями Freud, то этим даже недостаточ­но подчеркивают всю резкость проявившихся при этом тенденций. Правильнее будет сказать, что представления, введенные Freud (о «вытеснении» в область «бессознатель­ного» переживаний, не находящих выражения в поведе­нии; о функциональной напряженности и патогенной энер­гии неосознаваемых влечений; о символическом значении невротических и истерических синдромов; об «исцелении через осознание» и т.п.), были психосоматическим направ­лением заострены, расширительно истолкованы и превра­щены в припципы, определяющие патогенез самых различ­ных нарушений, в том числе расстройств наиболее грубой органической модальности. Именно поэтому психосомати­ческая доктрина выступает как одна из наиболее настойчи­вых попыток превратить фрейдизм в теоретический стер­жень, в методологическую основу всей современной меди­цины.

Эти тенденции были хорошо показаны в монографии Valabrega «Психосоматические теории», опубликованной в 1954 г. [256]. Автор подчеркнул глубокую близость к пси­хоаналитической теории главного направления психосо­матической медицины, связанного с именами Alexander, Dunbar, Weiss, English, Cobb, Deutsch, Grinker, Spiegel и других североамериканских ученых. Тесным сочетанием психосоматических представлений с идеями Freudхарак­теризуются взгляды представителей психосоматической медицины также в Англии (Halliday и др.)» во Франции (Nasht, Lagache и др.), в Южной Америке (Rascovsky, Seguin и др.) и в ряде других стран.

По мнению Brisset, уже сам Freud в начальных работах, посвященных истерии, уделял значительное внимание во­просам психологического порядка, связанным с проблемой «конверсии». Согласно Brisset, он создал метод, «позволя­ющий понять симптом, как выражение истории личности больного», уразуметь «символический смысл» соматических нарушений, способность тела к «драматическому выражению» переживаний не только при помощи речи, но также при помощи органов, выполняющих различные вегетатив­ные функции. Естественно поэтому, подчеркивает Brisset, что психоаналитическая концепция выступает как теоре­тическая основа в подавляющем большинстве работ, вы­полненных современными психосоматиками [122]. Такое понимание отчетливо утверждается в работе Weissи English: «Никакой анализ в области психосоматической медицины не может быть предпринят без биологически ориентированного учения Freud» [260, стр. 56]. Оно пред­ставлено в крупной монографии «Новейшее развитие психосоматической медицины», изданной под редакцией Wittkower и Cleghorn [231]. Мы встречаемся с ним в инте­ресной книге «Философия психосоматической медицины», написанной Mucchielli [211]. О нем говорит Nacht в своем «Введении в психосоматическую медицину»: «Есть все ос­нования думать, что вопросы, которые ставит психосомати­ческая медицина, — проблемы преимущественно инстинк­тов и психодинамики — не могут быть основательно изу­чены иначе, как путем приложения психоанализа» [цит. по 211, стр. 22]. Оно поддерживается монографией, опублико­ванной под редакцией Deutsch [254] и очень большим коли­чеством других литературных источников аналогичного общего направления.