Пробуждения

Сакс Оливер

В течение короткого времени больной, получающий леводопу, наслаждается совершенством бытия, легкостью и свободой движений, чувств и мыслей, гармонией отношений внутри и вовне. Потом его счастливое состояние дает трещину, начинает расползаться, распадаться и раскалываться на куски. Из счастливого состояния больной переходит в состояние извращения чувств и упадка [Пробуждение характеризуется чувством совершенного удовлетворения, совершенного исполнения всех желаний и потребностей. В такие моменты больной говорит (как, например, Леонард Л.): «У меня есть все, что мне нужно. Большего не надо. Мне достаточно, и это хорошо». Он(больной) говорит так, и (мы можем живо себе это представить) то же самое говорят изголодавшиеся клетки его головного мозга. Хорошее самочувствие — это «достаточность» (удовлетворение, довольство, исполнение, умиротворение). На вопрос: «Сколько лекарства надо дать?» — существует только один верный ответ: «Достаточное количество». // Но увы! Счастливое состояние «достаточности» не длится вечно. После того как «достаточность» утрачивается, мы теряем возможность далее назначить какую-либо верную дозу: «достаточность» вытесняется «недостатком»

или «избыточностью», мы не можем более «уравновешивать» пациента. Нет ничего печальнее этой коварной потери равновесия, этого сужения терапевтической широты, утраты ощущения здоровья. Тем не менее это происходит и, по всей видимости, неизбежно у всех больных, принимающих леводопу. Первым желанием, первым искушением становится отрицание неудачи и уверение больного в том, что «правильная» доза потеряна только временно или случайно и ее можно снова отыскать, изобретательно меняя и «титруя». Этот подход есть ложь, возбуждение у больного напрасных надежд, которым не суждено сбыться. // Проблема титрования, то есть дачи такого количества препарата, которое позволит получить желаемый ответ (подход, который верен для химии, где существуют отчетливые стехиометрические эквиваленты), действительно становится подчас неразрешимой при длительном приеме леводопы (так же как и любого другого лекарства, изменяющего поведение). Давайте оценим последовательность ответов, какую мы наблюдали у всех наших пациентов (которая возникала на фоне дачи лекарства). Вначале мы видим простой, устойчивый, благоприятный ответ: больному становится лучше после того, как он некоторое время получает данную дозу лекарства. Какое-то время кажется, что это улучшение можно сохранить на некоторой фиксированной «поддерживающей» дозе лекарства. Следовательно, на этой стадии лечения нам кажется, что мы сумели, путем правильного «титрования», добиться простого стехиометрического баланса или соизмерения между дозой и ответом, и эта задача кажется нам простой и выполнимой. // Но затем неизбежно развиваются «осложнения», которые также имеют некоторые общие черты. Во-первых, больной становится все более и более «чувствительным» к действию леводопы, иногда такая чувствительность достигает чрезвычайно высокой степени (как в случае Леонарда Л., который вначале реагировал на 5 г в сутки, а затем так же сильно отвечал на одну сотую этой дозы). Во-вторых, мы видим качественные различия в ответах на леводопу, и реакции, которые вначале были простыми и достаточно одномерными, становятся сложными, вариабельными, нестабильными и парадоксальными. Они действительно становятся непредсказуемыми (при этом бесконечно малое изменение дозы приводит к несоизмеримым по величине и выраженности ответам), создается некое подобие макроквантового эффекта Кюри, возникающего при нагревании ферромагнитных материалов. Начиная с этого момента мы больше не можем остановиться на какой-то одной дозе лекарства (это очень отчетливо видно на примере Фрэнсис Д.) — в этой ситуации теряет смысл сам термин «адекватная доза» или «достаточная доза». Окно «терапевтической широты с этого мгновения захлопывается. Мы оказываемся в положении вдвойне ослепших: не имеем ориентиров для подбора верной дозы, и, что бы мы ни делали, все оказывается неверным. С этого момента мы лишаемся точки отсчета дозы, теряем центр тяжести и точку опоры, от которой можно было бы оттолкнуться. Мы не можем и дальше титровать дозу, так как теряется эквивалентность дозы и ответа на нее. То есть теряется всякая взаимосвязь между стимулом и реакцией.]. Мы вынуждены прибегать к словам такого рода, какими бы неожиданными они ни показались в этом контексте, чтобы обрести некое динамическое понимание сути развития такого распада, исчезновения эффекта, ускользаний и извращений, которые вкупе составляют сущность падения, сущность болезни.

В чем мы действительно нуждаемся, и не только в медицине, — так это в выявлении анатомии несчастья, в эпистемологии болезни, в чем надо следовать Бертону, Фрейду, Шопенгауэру и т. д., распространяя их воззрения на все другие (монадные) «уровни». Надо понять, например, что circulus vitiosus Галена, порочный круг, есть универсальная основа патологии на любом уровне и что она верна также в отношении непомерной избыточности и нелепости, всех самостоятельно развертывающихся отклонений от покоя и легкости, гармонии и непринужденности здоровья. Так, Донн, будучи прикованным к постели болезнью, постоянно спрашивает себя: «Что пошло не так? Почему? Можно ли было этого избежать?» — и на основании неумолимо сменяющих друг друга стадий неизбежно приходит к наиболее универсальным концепциям о природе болезни и «склонности» к ней.

Первым симптомом возвращения болезни, неблагополучия является ощущение неблагополучия, ощущение, что «что-то не так». Значение этой «бесспорной очевидности» нельзя переоценить. У пациента нет точно сформулированного и аккуратно упорядоченного списка симптомов, но есть интуитивное безошибочное ощущение: «происходит что-то неладное». Неразумно было бы надеяться, что больной может точно и четко определить сущность этого «неладного», так как это чувство указывает ему, а заодно и нам, на обобщенную природу его недомогания: ощущение неправильности, испытываемое больным, — это первый проблеск появившегося на горизонте искаженного мира[Очень интересен в этой связи случай эпилепсии, описанный Говерсом. Непосредственно перед наступлением припадка больной неизменно испытывал внезапное и подлинное чувство несправедливости, неправильности («все, что представлялось больному в такие моменты, казалось ему неправильным — с моральной точки зрения…»).]. Это чувство неправильности, чувство нарушенной гармонии имеет предварительный, предвещающий характер и является необычайно точным. Что бы в это время ни испытывал больной, это ощущение выражает или дает знать о том, что именно произойдет или может произойти в будущем, свидетельствует о расширении или развертывании уже присутствующей в неясном ощущении черты [Интересную и, возможно, исключительно важную формальную модель такого

качества можно найти у Кантора в его понятии о бесконечных последовательностях и трансфинитных числах. Законы обычной индуктивной математики нельзя приложить к этим феноменам, поскольку «наименьшая часть» таких трансфинитных множеств эквивалентна целому и содержит в себе качество бесконечного (то есть подобна целому миру). Вероятно, каждый из нас думал о рефлексивном качестве в отношении бесконечной последовательности карт, где каждая последующая карта является картой предыдущей карты, и так до бесконечности. Действительно, этот образ часто вспоминался мне при виде больных, насильственно помещенных в рефлексивное состояние именно такого рода. (См., например, материалы о Розе Р., сн. 54, с. 143.)]. Так, Донн, заметив первые «поползновения» болезни, пишет:

…

«В тот самый миг, когда я ощутил первые поползновения болезни, мне стало отчетливо ясно, что я одержу победу».

Беспокойство и раздор, в самом общем смысле этих слов, являются одновременно признаками и источниками возвращения, рецидива болезни. Формы и их трансформации могут бесконечно варьировать и никогда не бывают одинаковыми у двух больных. Болезни исконно присуща индивидуальность, как, впрочем, и всему остальному. Болезни — это извращенные индивидуальные творения — их миры, основы, проще и сильнее миров и основ здоровья.

Общим для всех мироощущений болезни является чувство давления, принуждения и насилия; потеря реального свободного пространства жизни; утрата центра тяжести и равновесия, бесконечной готовности, а также ограниченность, искаженность и вынужденное положение, свойственные болезни. Характерно также развитие патологической ригидности и упорства.

У больных с обычной болезнью Паркинсона первые и начальные «побочные эффекты» леводопы проявляются в сфере движений и действий: в определенной торопливости, поспешности, излишней живости и некоторой опрометчивости движений, в преувеличенной силе их и в вовлечении в движение других групп мышц и частей тела (синкинезии), а также в появлении различных «непроизвольных» движений (хореи, атетоза, дистонии и т. д.). У больных с постэнцефалитическим паркинсонизмом, по различным причинам, избыток «темперамента» выступает на первый план, и возможно, это указывает на более общую и распространенную природу заболевания. Особенно ясно это было видно у Роландо П., Маргарет А., Леонарда Л. и др., но то же самое подчас видим мы и при обычной болезни Паркинсона, например в случае Аарона Э.

Парадоксально и соблазнительно-обманчиво, что такая избыточная реакция поначалу воспринимается как избыток здоровья, чрезмерное, экстравагантное и нелепое благополучие. Такие пациенты, как Леонард Л., соскальзывают в эту болезнь постепенно, почти незаметно, переходя из состояния чрезвычайного благополучия в состояние патологической эйфории и зловещего экстаза. Такие больные «воспаряют», они переходят мыслимые разумные рамки и тем самым сеют семена своего близкого срыва. В действительности же сама непомерность уже есть первый признак срыва, она указывает на непомерность неисполнимых надежд и потребностей. Под личиной непомерной избыточности прячутся недостатки, неудовлетворенность. В некоторых случаях чувство «нехватки» приводит к жадности и «чрезмерной избыточности», к прожорливости и аппетиту, который невозможно насытить или удовлетворить [Чувство «мне мало!», жажда «большего» и «еще большего!» — как все это до боли знакомо всем! Мы вынуждены признать точнейшую формальную аналогию между концепциями патологической наклонности и концепцией пристрастия, или греха и порока. Понятие о такой аналогии не может быть ни отброшено, ни проигнорировано.].

Если мы спросим: «Где этот дефект, неудовлетворенность, жадность?» — то вынуждены будем признать, что он может располагаться везде, где угодно, во всей полноте человеческого существа больного. Он может быть на молекулярном уровне, в мотивах или в отношениях с внешним миром. Неудовлетворенная потребность, ненасытная жадность — вот что определяет постепенное положение всех больных, получающих леводопу. Это приводит к неумолимому экономическому заключению: где-то в организме существует лакуна, пробел, незакрывающаяся пропасть, провал. И этот провал существует у всех без исключения больных.

Такой провал, пробел, лакуна (как бы это ни назвать) может представлять собой химический или структурный дефект в самом среднем мозге. Это может быть дефект эмоциональной сферы; изоляция, приближающаяся к степени полного отчуждения и затворничества перед лицом внешнего мира; так или иначе существует пропасть, которая не засыпана и не может оставаться засыпанной. И происходит это не только посредством назначения леводопы. Образуется пропасть между поступлением и потребностью, между потребностью и емкостью, подобная пропасти между изобилием и голоданием. «У одной половины нет мяса, а у второй — желудка», как метафорично описал Донн свою болезнь.

Из ответов больных на продолжающееся или длительное введение леводопы мы видим, если не увидели этого раньше, что у них были потребности, находившиеся сверх и вне потребности в леводопе (или в эндогенном допамине головного мозга), и что по достижении определенного момента или определенной точки никакое более вещество, будь оно хоть трижды «волшебным», не может компенсировать, обеспечить или покрыть эти иные потребности. У этих больных, выражаясь фигурально, нет не только мяса, но нет и желудка. Так что же произойдет, если мы начнем кормить больного, у которого нет большей части желудка?

Эти рассуждения игнорируются господствующим убеждением в том, что дозу леводопы можно оттитровать или титровать ее до бесконечности, чтобы привести в идеальное соответствие доставку и потребность. Во-первых, титровать дозу леводопы можно с тем же успехом, что поливать почву, пораженную эрозией, или закачивать деньги в депрессивные регионы. Рано или поздно возникают осложнения, и возникают они прежде всего потому, что существует главное, сложное страдание — не просто порча или утрата какого-либо вещества, но дефект или расстройство самой организации, всегда в головном мозге, а зачастую и в других органах и тканях.