Пробуждения
Шрифт:
Во время одиннадцатой, и последней, попытки назначения амантадина в марте 1972 года мистер Л. демонстрировал одни только патологические эффекты. В то время он сказал мне: «Это конец строки. С меня достаточно лекарств. Вы ничего больше не можете со мной сделать».
После этой финальной, бесполезной попытки лечения амантадином мистер Л. обрел прежние «спокойствие» и собранность. Он, очевидно, сумел побороть расстройство по поводу несбывшихся надежд и сожаления, острое чувство обещания и угрозы, которое лекарства обрушивали на него в течение долгих трех лет. Он смог усвоить и переработать весь этот сумбурный и смешанный опыт и использовал весь свой интеллект и силу духа, чтобы сделать это. «Сначала, доктор Сакс, — признался он, — я думал, что леводопа — самая чудесная вещь на свете, и я благословлял вас за то, что вы дали мне этот Эликсир Жизни. Потом, когда все пошло плохо, я решил, что в мире нет ничего хуже леводопы. Это был, как мне казалось, смертельный яд, лекарство, которое швыряет человека в самые глубокие бездны ада. И я проклял вас за то, что вы дали мне его. Мои чувства постоянно менялись, я переходил от страха к надежде, от ненависти к любви. Теперь я принял свое положение. Оно было чудесным, ужасным, драматичным и комичным. Сейчас, в самом конце, я испытываю грусть и печаль. Вот и все, что осталось. Лучше
ПЕРСПЕКТИВЫ
Перспективы
Ужасы страдания, болезни и смерти, потеря своего «я» и утрата связи с миром — вот самые элементарные в своей первобытности и самые сильные из всех известных нам ужасов. Не уступают им в этом и наши мечты о выздоровлении и возрождении, о чудесном воскрешении нас самих и мира вокруг нас.
Ощущение, что затронута наша суть, что мы больны или заблуждаемся, что уклонились от здоровья или одержимы расстройством и перестали быть самими собой, — это основное и интуитивное ощущение. Таково же чувство возвращения или пробуждения, очищения или выздоровления, воскрешения в мире: чувство здоровья, благополучия, полноты жизни и полноправного присутствия в мире.
Едва ли не столь же основополагающими являются наши извращения бытия. Попадая в определенные условия, мы сами творим свои недуги. Мы воображаем и, не жалея сил, строим бесчисленные болезни, создаем целый болезненный мир, способный защитить или уничтожить нас:
…
«…Так же как иной мир производит на свет змей и гадов, злокозненных и ядовитых созданий, и червей и гусениц, стремящихся пожрать создавший их мир… так и этот мир, то есть мы и никто другой, производит то же самое в нас самих, измышляя и творя болезни и недуги всех мыслимых видов; отравления и прилипчивые болезни, вздутия и истощение, так же как многоликие и запутанные расстройства, сплетенные из нескольких недугов… О, жалкое изобилие, о, бредущие с нищенской сумой богачи!»
Донн
И поскольку мы позволяем болезням поселиться в нас, постольку можем заключить с ними сделку и начать потворствовать им, жадно обнимать болезни и страдания, замышлять свое саморазрушение, впав в отвратительный грех тела и духа:
«…Но мы бываем не только пассивными страдальцами, но и активно действуем, принимая деятельнейшее участие в собственном разрушении. Мы не просто стоим под крышей падающего дома, но сами подпиливаем стропила. И мы не только жертвы, но и палачи, палачи, казнящие самих себя».
Донн
Но, вооружившись тем же знаменем, мы можем бороться и сопротивляться нашим болезням, используя не только средства, рекомендованные нам врачами и друзьями, но также ресурсы и силы, которыми мы обладаем от рождения или которые приобрели позже. Мы никогда не сможем выжить без этих здоровых сил — глубоких и всепроникающих, самых глубоких и могучих из всех, какими располагаем. Однако об орудиях болезни мы знаем гораздо больше, чем о присущих нам силах исцеления и здоровья:
«Для того чтобы справиться с болезнями и дикими конями Платона, существует наивысшее искусство арены, и благороднейшие поединки развертываются в театре наших тел и душ. Ибо там обитают наши внутренние противники, выступающие с честным оружием и наносящие прямые удары. Но есть там и коварные враги, подобные ретиариям и лаквеариям, действующие сетями, обманом и уловками, заманивая нас в гибельную ловушку. Оружие для таких схваток куется не вЛипаре, искусство Вулкана не поможет нашему внутреннему ополчению…»
Сэр Томас Браун
Таковы понятия и термины, какими мы описываем и воспринимаем здоровье и болезнь и которые мы вполне естественно используем, когда говорим о них. Эти понятия не требуют и не допускают определений. Их понимают сразу, но отвергают их объяснения. Они одновременно точны, интуитивны, очевидны, таинственны, их нельзя сократить или дать им определение. Это метафизические понятия, понятия, которые мы используем для обозначения непреходящих ценностей, традиций — одним словом, бесконечных вещей. Эти термины присущи разговорным, поэтическим и философским рассуждениям. И они же обязательны в медицинских рассуждениях, объединяющих все перечисленное. «Как дела?», «Как ты?» — это метафизические вопросы, бесконечно простые и столь же бесконечно сложные.
Вся моя книга посвящена этим двум вопросам — «Как ты?», «Как дела?» — в приложении к больным, находящимся в чрезвычайно тяжелой ситуации. Есть много рутинных, можно сказать, узаконенных ответов на эти вопросы: «Отлично! Так себе. Ужасно! Сносно. Мне не по себе» — и т. д.; красноречивые жесты. Можно просто показать, как идет жизнь и как обстоят дела, не пользуясь для этого специальными словами или жестами. Такие ответы воспринимаются собеседником интуитивно и рисуют состояние пациента. Но неправильно отвечать на этот метафизический вопрос длинным списком «данных» физикального осмотра, биохимического анализа крови, общего анализа мочи и т. д. Получив тысячу таких данных, вы не сможете даже начать отвечать на главный вопрос. Эти данные несущественны и, мало того, просто грубы на фоне деликатной тонкости человеческих ощущений, чувств и интуиции:
«Пульс, моча, пот— все они дали обет молчания, не в силах открыть ни один опасный недуг… И все же… Я чувствую, что болезнь постепенно и неприметно берет верх».
Донн
Диалог о вашем самочувствии должен состоять из человеческих, знакомых слов. Такой диалог можно вести только при условии честных и человечных отношений, отношений «я — ты», связывающих беседующие миры врача и больного [В «Revised Confessions» де Квинси рассказывает о том, как сильно страдал «когда что-то невыразимое давило на сердце». Нет сомнения, такое невыразимое давящее чувство знакомо каждому из нас. Но эти ощущения становятся особенно мучительными, если они не только чрезвычайно сильны, но и являются настолько странными, что кажется, будто их вообще невозможно выразить и описать словами. Такие трудности в сообщении могут возникать благодаря самой странности и необычности ощущений больного. // Правда, такие же, если не большие, трудности могут создавать и врачи, утратившие способность слушать больного, обращаться с ним как с равным; врачи, склонные, в силу то ли укоренившейся привычки, то ли менее извинительного чувства профессиональной отчужденности и чувства превосходства, придерживаться подхода, который попросту исключает любое реальное общение между ними и пациентами.
Совершенно иное положение существует в материальных науках и в формальной логике, то есть в таких отраслях как математика, механика, статистика и т. д. Ибо здесь понятия сравнения и отсчета — количество, местоположение, длительность, принадлежность тому или иному классу или разряду, функция — четко отграничены и конечны и, таким образом, поддаются точным определениям, перечислению, оценке и измерению. Более того, кардинально иными являются и внутренние отношения в этих областях: человек в этой системе перестает быть человеком в своей цельности и нераздельности, он обезличивает себя, а заодно и наблюдаемый им объект, превращая и то и другое в некое неодушевленное «Оно» [Я хочу с самого начала объясниться с читателем: моя цель — четкое разграничение двух способов клинического подхода и доказательство их комплементарности или, если угодно, дополнительности. Но ни в коем случае не их противопоставление. Как врачи, мы в своей практике сталкиваемся с двумя сторонами проблемы, точнее даже, с двумя задачами: задачей идентификации и задачей понимания. В этом смысле идентификация является проблемой исключительно законоведческой — кстати, не случайно один и тот же термин «случай» (казус) применяется как в медицине, так и в юриспруденции. Столкнувшись с каким-либо «казусом», мы начинаем искать «доказательства» и «улики», которые позволят нам принять диагностическое решение. Эти доказательства могут принимать разнообразную форму и выступать под разными видами: симптомы, формирующие основу жалоб больного, объективные признаки, признаваемые специфичными для данного расстройства или заболевания; анализы и инструментальные исследования, призванные подтвердить или опровергнуть наши подозрения. // Собрав все необходимые свидетельства, мы говорим: «Это случай того-то и того-то», «В этом случае показано лечение тем-то и тем-то». Случай считается «рассмотренным» и может быть «представлен суду» или «закрыт». Нашей единственной заботой в этом «юридическом» процессе является тщательное рассмотрение диагностически существенных критериев и поиск данных, соответствующих таким критериям. «Понимание» в данном случае абсолютно несущественно, так же как здесь абсолютно не требуется какая-либо «забота» о пациенте. Диагностическую медицину можно свести к механистическому применению правил и методик, каковое можно поручить компьютеру с не меньшим основанием, чем врачу. // Такая механистическая и технологизированная медицина является этически нейтральной и эпистемологически оправданной — она постоянно развивается и уже спасла бесчисленное количество жизней. Медицина становится неоправданной и неверной, только если из нее исключают немеханистический и нетехнологический подходы: то есть когда она вытесняет клинический диалог врача и больного и подменяет собой экзистенциальные подходы. Случаи абстрактны, больные же — конкретные люди, страдающие, сбитые с толку и охваченные страхом. Больные, конечно же, нуждаются в правильном диагнозе и верном лечении, но они в не меньшей степени нуждаются в понимании и заботе. Они нуждаются в человеческом отношении и экзистенциальном общении, каковые не может обеспечить никакая технология. // Таким образом, мы призываем признать комплементарность обоих подходов — развития технологического подхода не за счет подхода гуманного. Пользуясь выражением Бубера, можно сказать: «Надо // гуманизировать технологию, пока она не дегуманизировала нас самих». Такая комплементарность непременно должна присутствовать, если врач находится в адекватных отношениях с больными — в отношениях ни в коем случае не сентиментальных, но и не в механистических, — но в отношениях, основанных на глубоком проникновении, на неразделимом сочетании мудрости и чуткой заботы. Так, например, Лейбниц, наряду со многими другими мыслителями, один из величайших правоведов, рассматривал приверженность букве закона и механицизм как нечто вторичное и определял закон и суждение в фундаментально этических и экзистенциальных понятиях и терминах — как caritas sapientis(милосердие разума). Если мы заботимся о нашем больном и заботимся мудро, все остальное встанет на место само собой.]. И здесь возникает главный вопрос: «Что же такое в действительности «случай», с учетом сказанного, в данное время и в данном месте?» Ответ формулируют в понятиях и словах: когда, где и сколько. Мир сводится, таким образом, к указаниям и расстановке опорных точек [Практически все философские изыскания занимаются прежде всего определением различий между указующим языком(языком, «в котором каждое слово имеет значение. Значение, таким образом, коррелирует со словом, то есть представляет собой объект, замещаемый словом) и порождающим языком. Здесь Витгенштейн с чрезвычайной проницательностью и ясностью показывает, насколько указующий язык (или исчисление предикатов) неадекватно описывает реальный мир, насколько применимость такого языка ограничена областью абстрактного и «нереального».].