Пробуждения
Шрифт:
Эти чувства и ощущения, по-разному окрашенные индивидуальными привычками и вкусами, испытывают, с большей или меньшей интенсивностью, все больные, полностью пробудившиеся на фоне приема леводопы. Они демонстрируют нам полное качество — пик реального бытия (столь редко воспринимающийся большинством «здоровых» людей). Они показывают нам то, что мы знали — и почти забыли. Показывают то, что мы когда-то имели и впоследствии утратили.
Чувство возвращения к истокам, к чему-то первичному, первозданному, к более глубоким и более простым предметам мира было сообщено мне наиболее живо моим больным Леонардом Л. «Это очень сладкое чувство, — сказал он во время своего очень короткого пробуждения. — Очень сладкое, легкое и мирное. Я благодарен за каждый момент такого бытия. Чувствую себя таким умиротворенным, словно вернулся в родной дом после долгого и тяжелого путешествия. Мне тепло и хорошо, как кошке у камина». И это действительно соответствовало тому, как он выглядел в тот момент…
Д.Х. Лоуренс
Бедствие
И будет потом великое бедствие.
Библия Виклифа
Ибо фортуна закладывает план бедствий в основание нашего счастливого преуспеяния, благословляя нас в первом
Сэр Томас Браун
На какое-то время каждый больной, которому назначают леводопу, возвращается в ничем не замутненное, прекрасное состояние полного здоровья. Но рано или поздно, тем или иным образом почти у всех больных начинаются осложнения и неприятности [Но не всегда перед «бедствием» на долю больного выпадает безмятежный период. Так, Эстер И. в определенный день впадала в критическое состояние в течение считанных секунд, без всякого предупреждения (сн. 65, с. 176). Кроме того, с самого начала у действия лекарства была избыточность — больная выглядела чрезмерно возбужденной, поведение отличалось бурностью, одновременно наблюдалось странное двигательное принуждение и персеверация. Эстер была больной с особенно тяжелой, протекавшей по типу «все или ничего», формой постэнцефалитического расстройства, но подобные взрывные реакции иногда приходится наблюдать и у больных с «обычной» болезнью Паркинсона. Один из таких больных, одновременно страдавший шизофренией Берт Э., которому я назначил леводопу в 1986 году, демонстрировал медленную активацию функций, по мере того как я постепенно увеличивал дозу. Но потом, неожиданно и внезапно, на фоне очередного незначительного (всего 5 %) повышения дозы, больной в течение часа впал в супернормальное состояние — у него началась поразительная, почти безумная умственная и двигательная активность. Утром все было как обычно, если не считать небольшого уменьшения ригидности и тремора на фоне сохранявшейся неспособности говорить и необходимости посторонней помощи в самообслуживании, но потом… В середине дня в пациенте словно что-то «щелкнуло» (по меткому выражению медсестер): он рывком вскочил с кресла, побежал по коридору, боксируя с тенью, а потом начал говорить со скоростью «сто километров в час». Все его речи сводились к обсуждению различных видов спорта (футбола, бейсбола, математических игр и т. д.). То, что поначалу могло показаться нормальным, хотя и несколько драматичным, пробуждением или освобождением, оказалось на деле манией, что и подтвердилось в следующие пару дней. На этом фоне я не намного (всего на 5 %) уменьшил дозу леводопы, но это, вместо того чтобы сгладить повышенную активность и возбуждение, немедленно привело к возвращению тяжелого дрожательного и практически беспомощного паркинсонизма. Ясно, что реакция Берта в тот день, когда он пробудился, уже отклонилась от линейной зависимости ответа от дозы и перешла в другое, очень сложное пространство нелинейных, внезапных и непредсказуемых ответов.]. У одних больных нарушения и осложнения могут быть слабыми и мягкими на протяжении месяцев и лет адекватного ответа на проводимое лечение; у других же пациентов телесный и душевный подъем происходит в течение нескольких дней — это всего лишь ничтожное мгновение по сравнению с жизнью, — перед тем как больной снова падает в глубины своего недуга.
Нет правил, по которым можно было бы определить, какой именно больной неадекватно отреагирует на лечение. Нельзя также предсказать, когда и при каких обстоятельствах эти осложнения проявятся. Разумно, однако, предположить, что больные, изначально пребывавшие в самом тяжелом состоянии из-за паркинсонизма (будь их нарушения неврологического, эмоционального или социально-экономического порядка), имеют склонность(здесь уместны и другие термины: например «у них наиболее высока вероятность») получить самые тяжелые осложнения от лечения леводопой [Утверждение такого общего порядка требует дополнения и разъяснения. По большей части больные с истинной болезнью Паркинсона — а именно они составляют подавляющее большинство страдающих паркинсонизмом людей — хорошо отвечают на длительное и очень длительное лечение препаратами леводопы, а побочные эффекты проявляются весьма слабо, если все-таки появляются. А вот больные с постэнцефалитическим синдромом в большей степени склонны к ранним и тяжелым побочным реакциям. Но есть и очень важные исключения из такого «правила». Ни один больной паркинсонизмом не может с гарантией ожидать длительного благоприятного приема леводопы, и, напротив, некоторые тяжелые инвалиды, страдающие выраженным постэнцефалитическим паркинсонизмом, — такие как Магда Б. и многие другие больные, истории которых не вошли в книгу, — удивили самих себя и окружающих, получив баснословный эффект от приема леводопы и продолжая получать его по сей день. // Непредсказуемая природа индивидуального ответа (она скрывается за благоприятными статистическими отчетами, которыми мы привыкли пользоваться для оценки эффективности лекарств) указывает на то, что детерминанты ответа на лекарство невероятно многочисленны и сложны, а также дает понимание, сколько может быть латентных (то есть потенциальных) факторов, сила и слабость которых неожиданна оттого, что мы не видим этих факторов. // Есть тем не менее группа пациентов, которые практически неизбежно испытывают катастрофические последствия от приема леводопы: это больные с исходной деменцией. Они самый уязвимый в отношении побочных эффектов леводопы контингент. Эти больные отличаются повышенной чувствительностью не только к леводопе, но и к стрессовым ситуациям вообще. История Рэйчел И. служит убедительным и наглядным подтверждением того, насколько опасно назначать леводопу таким больным. (См. Сакс и другие, 1970; и Сакс и другие, 1972.)].
В медицине существует широко распространенная, практически универсальная тенденция относить все проявления такого рода в категорию «побочных эффектов», так как сам термин является освобождающим и ободряющим. Иногда этот термин используют просто для удобства, не нагружая каким-то особым внутренним смыслом, но чаще его применяют, следуя прецеденту Корциаса, широко принятому в медицинской практике для обозначения некоторых весьма существенных отклонений в действии лекарства от того эффекта, на который рассчитывали и которого ожидали. Такое различение позволяет при желании просто не обращать внимания на такие эффекты. Ничто не может быть приятнее подобного допущения, но и ничто так не требует
Термин «побочный эффект» спорен и неприемлем. Я считаю его несостоятельным по трем причинам — практической, физиологической и философской. Первое: подавляющее большинство эффектов, которые мы теперь называем побочными, считались характерными ответами «нормальных» животных, каковым в эксперименте вводили леводопу. В ситуации, когда отсутствовали терапевтические допущения, намерения или требования, не возникало и мысли о введении таких категориальных различий. Второе: использование подобного термина затушевывает истинную структуру и взаимодействие «побочных эффектов» и, таким образом, препятствует какому бы то ни было их изучению. Громадное количество и сложность «побочных эффектов» приема леводопы, хотя они и вредны для больного, являются уникальными в смысле обучения, если мы хотим больше узнать о природе болезни и человеческого бытия. Но сама возможность такого изучения исключается, если мы принимаем термин «побочный эффект», чтобы покончить с сомнениями и закрыть «дело». Третье: говорить в данном случае о «побочных эффектах» здесь (или в контексте технологии, экономики и пр.) означает делить мир на произвольные части, отрицая реальное существование организованной его полноты.
Терапевтическим следствием указанного отношения является то, что мы внушаем себе (и своим больным) химерические надежды и углубляемся в поиск путей «устранения побочных эффектов», исключая из рассмотрения реальные способы их устранения или по крайней мере улучшения их переносимости. Никто более остро и едко не комментировал бесполезность попыток устранения «побочных эффектов» без их противопоставления целостной «сложности и строения» того, что происходит в действительности, чем наш метафизический поэт в то время, когда был прикован к одру болезни:
«Равным же образом наши страдания не заканчиваются, если даже нам удается выпалывать некоторые сорняки сразу, как только их побеги показываются на поверхности, или если нам удается исправлять самые сильные и опасные приступы болезни, каковые приходится спешно уничтожать. Не достигаем мы успеха даже в том случае, если удается искоренить сорняк, выкорчевать его, и полностью и окончательно вылечиться от какой-то одной болезни. Но больна-то вся почва, нарушено все ее плодородие. Склонность и устремление к болезни заложены в самом нашем теле, из коего, без участия каких-либо иных видимых расстройств, все равно будут произрастать болезни. Таким образом, мы никогда не избавимся от великих трудов на этой ферме, и суждено нам всегда изучать целостную сложность и конституцию нашего тела».
Донн
У всех больных возникают трудности во время приема леводопы. Это не «побочные эффекты», нет, это радикальные расстройства; «склонность к болезни», которая может прорастать и цвести в бесчисленных видах и формах. Мы вынуждены заинтересоваться: почему происходит именно так? Имеют ли эти проявления отношение к самой леводопе per se? Являются ли эти расстройства следствием и отражением индивидуальной реактивности отдельных пациентов или они — универсальная реакция всех без исключения организмов в ответ на длительную стимуляцию или стресс? Зависят ли они от ожиданий и мотивов пациентов, а также врачей и других людей, играющих в это время для больного важную и значительную роль? Существенны ли в этом процессе образ жизни и жизненные обстоятельства?
Все эти вопросы реальны и важны. Все они должны быть заданы и, если возможно, подвергнуты испытанию. Все эти вопросы перекрываются и переплетаются, формируя полноту и цельность существования больного в мире.
У Донна мы видим великое множество слов, относящихся к природе болезни: предрасположенность, устремление, склонность, сложность, конституция и т. д. Богатство языка подчеркивает различение и единство двух аспектов болезни — ее структуры и ее стратегии. Фрейд не устает напоминать нам о необходимости различения предрасположенности к болезни от потребности в болезни. Например, одно дело — быть предрасположенным к мигрени, и другое — желать приступа, чтобы избежать назначенной неприятной встречи. Тезис Шопенгауэра заключается в том, что мир представляется нам в двух аспектах — как Воля и как Идея. Эти аспекты всегда различимы и всегда сочетаются, переплетаясь и меняя форму друг друга. Говорить о мире в терминах и понятиях только одного аспекта — это значит подвергнуть себя опасности разрушительного дуализма, обречь на невозможность построения осмысленного мира. Проиллюстрировать это положение можно, показав познавательную неадекватность таких утверждений как «он плохо отреагировал на леводопу только и исключительно из-за злобности характера» или «он плохо отреагировал на леводопу, потому что у него в мозге мало (или, наоборот, много) допамина».
Вероятно, злоба и негативное отношение имели место, так же как, возможно, имел место недостаток допамина. Оба условия существенны, важны, оба эти аспекта играют значительную роль в реакции больного. Но никакой односторонний подход не позволит нам получить адекватную картину и даже не даст возможности увидеть адекватную картину положения в целом.
Возможно, негативное отношение больного было лишь «финальной причиной», а уровень допамина в головном мозге — «эффективной причиной». Оба эти взгляда, оба эти образа мысли, как напоминает нам Лейбниц, полезны и обязательно должны быть объединены. Но как объединить «финальную причину» с «причиной основополагающей», волю и суть, мотив и молекулу, если первое и второе представляются нам удаленными друг от друга на невероятное расстояние, разделенными пропастью? Здесь снова, как и всегда, от издержек механицизма и витализма спасает здравый смысл, понятный всем язык и метафизический подход. Надо прибегнуть к терминам, которые в своей двуликости объединяют концепции строения и намерения: то есть такие слова, как план и замысел, — а также воспользоваться словами, которые предоставляет в наше распоряжение разговорная речь и которые мы, ученые, часто отвергаем и игнорируем.