Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Диагностика
Минимальный хронологический возраст для постановки диагноза должен быть 5 лет, а минимальный умственный возраст — 4 года.
Непроизвольные или произвольные мочеиспускания в постель или одежду могут наблюдаться в течение дня (F98.0) или ночи (F98.01) или наблюдаться в течение ночи и дня (F98.02)
По меньшей мере два эпизода в месяц для детей в возрасте 5–6 лет и одно событие в месяц для детей более старшего возраста.
Расстройство не связано с физическим заболеванием (диабет, инфекции мочевых путей, эпилептические припадки, умственная отсталость, шизофрения и другие
Длительность расстройства — не менее 3-х месяцев.
Дифференциальная диагностика
Необходимо исключать возможные органические причины возникновения энуреза. Органические факторы наиболее часто обнаруживаются у детей, имеющих дневной и ночной энурез, которые сочетаются с частым мочеиспусканием и срочной необходимостью опорожнить мочевой пузырь. Они включают:
1. нарушения мочеполовой системы — структурные, неврологические, инфекционные (уропатия, цистит, скрытая расщелина позвоночника и др.);
2. органические расстройства, обусловливающие полиурию, — сахарный или несахарный диабет;
3. расстройства сознания и сна (опьянение, сомнамбулизм, эпилептические припадки),
4. побочные явления лечения некоторыми антипсихотическими препаратами (тиоридазин и прочие).
Терапия
Из-за полиэтиологичности расстройства в лечении используются различные методы.
Гигиенические требования включают обучение пользованию туалетом, ограничение употребления жидкости за 2 часа перед сном, иногда ночное пробуждение для посещения туалета.
Поведенческая терапия. В классическом варианте — обусловливание сигналом (звонок, гудок) времени начала непроизвольного мочеиспускания. Эффект наблюдается более чем в 50 % случаев. При данной терапии используются аппаратные методы. Разумно сочетание данного варианта лечения с похвалой или вознаграждением за более длительные периоды воздержания.
Медикаментозное лечение: рекомендовано применение мелипрамина. На фоне его приема у 30 % больных энурез полностью прекращается, а у 85 % ослабевает. Однако эффект не всегда продолжителен. Имеются сообщения об эффективности использования дриптана (активное вещество — оксибутрин), оказывающего прямой спазмолитический эффект на мочевой пузырь и переферическое М-холинолитическое действие со снижением гипертонуса парасимпатической нервной системы. Дозы: 5-25 мг/сут.
Традиционные варианты психотерапии при энурезе в некоторых случаях не эффективны.
Неорганический энкопрез — недержание кала в том возрасте, когда контроль за деятельностью кишечника физиологически должен быть выработан и когда завершено обучение пользованию туалетом.
Контроль за кишечником развивается последовательно со способности воздерживаться от опорожнения кишечника ночью, потом днем.
Достижение этих особенностей в развитии определяется физиологическим созреванием, интеллектуальными способностями, степенью культуры.
Этиология и патогенез
Отсутствие или недостаточно эффективное обучение пользованию туалетом может приводить к задержке навыка сдерживать опорожнение кишечника. Некоторые дети страдают недостаточностью сократительной функции кишечника.
О наличии сопутствующего психического расстройства часто
Распространенность
Данное расстройство наблюдается у 6 % 3-летних и у 1,5 % 7-летних детей, в 3–4 раза чаще у мальчиков. Примерно у 1/3 детей, страдающих энкопрезом, наблюдается и энурез. Наиболее часто энкопрез наблюдается в дневные часы; если он происходит и ночью, прогноз неблагоприятный.
Клиника
Решающим диагностическим признаком является акт дефекации в неподходящих местах. Выделение экскрементов (в постель, одежду, на пол) бывает либо произвольное, либо непроизвольное. Частота — не менее одного проявления в месяц в течение не менее 6 месяцев. Хронологический и умственный возраст — не менее 4-х лет. Расстройство не должно быть связано с соматическим заболеванием.
Первичный энкопрез: если расстройству не предшествовал период контроля за функцией кишечника не менее 1 года.
Вторичный энкопрез: расстройству предшествовал период контроля за функцией кишечника длительностью 1 год и более.
В некоторых случаях расстройство обусловлено психологическими факторами: отвращением, сопротивлением, неспособностью подчиняться социальным нормам, при этом есть нормальный физиологический контроль над дефекацией. Иногда расстройство наблюдается вследствие физиологической задержки кала с вторичным переполнением кишечника и отхождением кала в неподходящих местах. Такая задержка дефекации может возникать как результат конфликтов между родителями и ребенком при обучении контролю за кишечником или из-за болезненного акта дефекации.
В некоторых случаях энкопрез сопровождается размазыванием кала по телу, окружающей обстановке, могут быть введение пальца в анус и мастурбация. При этом часто наблюдаются сопутствующие эмоциональные и поведенческие расстройства.
Дифференциальная диагностика
При постановке диагноза важно учитывать:
1. энкопрез, обусловленный органическим заболеванием (аганглиоз толстой кишки), расщелиной позвоночника;
2. хронические запоры, включающие перегрузку калом и последующее пачкание полужидкими фекалиями в результате переполнения кишечника. Однако в некоторых случаях энкопрез и запоры могут сосуществовать, в таких случаях ставится диагноз энкопреза с дополнительным соматическим кодированием состояния, обусловившего запор.
Терапия
Эффективна психотерапия, направленная на снижение напряжения в семье и облегчение эмоциональных реакций лица, страдающего энкопрезом (акцент на повышении самооценки). Рекомендовано постоянное положительное подкрепление. При недержании кала, связанном с нарушениями функции кишечника, вторичном по отношению к периоду задержки каловых масс (запору), больного обучают правилам гигиены. Принимаются меры к ослаблению болей при дефекации (трещины заднего прохода или твердый стул); в данных случаях необходимо наблюдение педиатра.