Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Шизофрения подросткового возраста также имеет целый ряд отличительных черт. Так, В. В. Ковалев отмечает, что у подростков, в отличие от взрослых, преобладает чувственный бред, идеаторный компонент выражен меньше, тенденция к систематизации бреда слабая, вербальные галлюцинации и псевдогаллюцинации редки, в то же время очень характерны явления деперсонализации-дереализации, кататонический и кататоно-гебефренический синдромы, патологические страхи, сверхценные и бредовые дисморфофобические и аноректические переживания, метафизическая интоксикация.
Московская школа выделяет особую форму — гебоидную шизофрению. Гебоидное состояние — это психическое расстройство,
Общая картина нарушения складывается из значительной аффективной напряженности: неадекватной и немотивированной злобности и напряженности, взбудораженности и возбужденности во всем поведении. Деятельность подростка повышена, но она непродуктивная, бесполезная, с суетливостью и торопливостью. Наблюдаются активное стремление к совершению неправильных поступков, грубость, цинизм, игнорирование ситуации; влечения — пищевые, сексуальные — расторможены. Состояние очень лабильно, ритм сна нарушен. Можно найти рудиментарные признаки острых психотических приступов: тревога, периоды ментизма, экзальтации, экстаза, эпизоды дереализации, элементы чувственного бреда.
Клинические варианты гебоидного состояния: «чисто» гебоидное, аффективно-гебоидное, редудированно-гебоидное, дефектно-гебоидное, циркулярно-гебоидное.
«Чисто» гебоидное состояние характеризуется полиморфизмом проявлений, «мозаичностью» и диссоциацией отдельных черт. Выражается в крайней грубости и неадекватности поведения, отсутствии критики и коррекции. При этом поражает значительное расхождение между быстро формирующимся тяжелым эмоциональным дефектом и сохранностью интеллектуальной функции. Нарушения поведения носят психопатоподобный характер и сохраняются на одном уровне многие годы, при этом не происходит обогащения личности, отмечается задержка психического развития на том уровне, на котором возник гебоидный синдром.
Аффективно-гебоидное расстройство может быть в двух вариантах: гипоманиакальном, с повышенной конфликтностью, расторможенностью, нарушением влечений и зачастую с повышением интеллектуальной деятельности; и субдепрессивном, характеризующемся злобностью, агрессивностью, злоупотреблением алкоголя.
Редуцированно-гебоидное состояние характеризуется включением отдельных черт гебоидного состояния в картину нарушения, сглаженностью их проявлений.
При дефектно-гебоидном состоянии на фоне общего обеднения психической жизни сохраняются черты развязности, грубости, дурашливости, расторможенности влечений.
Циркулярно-гебоидное состояние отличается волнообразным течением со «светлыми промежутками», во время которых поведение и аффективное состояние нормализуются.
Исследуя расстройства личности, Гиндикин В. Я. выделяет периоды усугубления симптоматики, соответствующие 13–14 и 18–20 годам. Ганнушкин П. Б. также отмечает, что картина пубертатного развития при психопатиях осложняется асинхронией, выражающейся в дисгармоничном преждевременном или запоздалом половом созревании; психопатические проявления утяжеляются, к ним присоединяется симптоматика, отражающая заострение возрастных психологических черт. Становление психопатий проходит в несколько этапов, решающими из которых становится развитие в негативной фазе пубертата. При этом происходит изменение клиники от мозаичности и полиморфности к завершенному формированию психопатии со всеми присущими клиническими характеристиками. Распределение клинических типов психопатий также иное, чем у взрослых: количество возбудимых и неустойчивых в 2 раза, а истеричных — в 1,5 раза выше, чем среди взрослого контингента; практически не встречаются паранойяльные и психастеничные черты личности; шизоидные и мозаичные психопатии встречаются почти в 2 раза реже, чем у взрослых. Зарубежные исследователи, в частности Д. Н. Оудсхорн, считают более применимым
1. импульсивность или непредсказуемость по меньшей мере в двух областях, несущих потенциальный вред — безумная трата денег, азартные игры, кражи, злоупотребление наркотиками, переедание, нанесение самоповреждений;
2. нестабильные межличностные отношения — резкое изменение отношений, идеализация или недооценка, манипулирование;
3. неадекватный, интенсивный гнев, неспособность его контролировать, повторные неконтролируемые аффективные вспышки или постоянный гнев;
4. нарушение идентичности — неуверенность в отношении образа самого себя, сексуальной ориентации, выбора целей или профессии, типа друзей, норм и ценностей;
5. аффективная неустойчивость — заметные переходы от нормального настроения к тревоге, депрессии, продолжающиеся несколько часов;
6. неспособность оставаться в одиночестве;
7. потенциально опасные действия — суицидальное поведение, самоповреждения, повторные несчастные случаи и драки;
8. хронически присутствующее чувство опустошенности и скуки. «Пограничная» личность может принадлежать к определенному типу (шизоидному, шизотимному, нарцистическому, истерическому, антисоциальному) или совмещать черты нескольких типов. Данной личности также присущи синдромы 3 следующих групп:
• психотические синдромы продолжительностью до нескольких дней параноидного или истеро-психотического характера.
• депрессивные или гипоманиакальные синдромы, протекающие как в форме истинных, «витальных», синдромов, так и невротических депрессий.
• невротический синдром включает весь спектр нарушений — фобические, компульсивные, конверсионные, ипохондрические и диссоциативные, с неустойчивостью и слабостью контроля.
Любая фрустрация вызывает немедленную реакцию по типу внешнего отреагирования, с нарушенным, девиантным поведением и агрессивными вспышками. В терапевтической работе с данными пациентами следует учитывать нестабильность, изменчивость картины, а также возможность полного излечения данного расстройства в подростковом возрасте.
Органические и резидуально-органические психические расстройства данного возраста также представляют определенный интерес в связи с частыми декомпенсациями данных состояний, вызванными нейроэндокринной перестройкой, усиленными интеллектуальными и эмоциональными нагрузками. Дебют церебро-васкулярных заболеваний в этом возрасте происходит в результате декомпенсации структурных дефектов перинатального генеза, гормональной перестройки и социального прессинга.
Психоорганический синдром, являющийся следствием инфекционных, интоксикационных и травматических, в том числе анте — и перинатальных, поражений головного мозга в подростковом возрасте проявляется помимо расстройства интеллектуальных функций дефектом эмоционально-волевых свойств личности. Становятся заметны черты личностной недостаточности в виде импульсивности, недостаточной самокритичности, доминирования мотива непосредственного получения удовольствия с невозможностью отсрочки. Характерны аффективная возбудимость с агрессивностью, расторможенность примитивных влечений, что в целом можно оценить как психопатоподобное состояние органического генеза. Выделяют также апатическую и эйфорическую форму психоорганического синдрома. В первом случае наряду с такими органическими изменениями психики, как инертность, тугоподвижность психических процессов, слабость памяти, преобладание конкретного типа мышления, повышенная пресыщаемость и истощаемость, отмечается повышенная склонность к рассуждательству, поучениям, вычурность мышления. При эйфорической форме отмечается импульсивность поведения, отсутствие критики к себе, расторможенность примитивных влечений на фоне эйфорического настроения.