Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
В интеллектуальной сфере в связи с акцентом на развитие абстрактного мышления, самостоятельность суждений, самоконтроль и высшие морально-этические принципы становятся заметны минимальные парциальные задержки в интеллектуальной сфере, ранее выделяемые в пограничную умственную отсталость. Данные явления важны при проведении судебно-психиатрической экспертизы, признании годности к военной службе.
В подростковом возрасте происходит также декомпенсация олигофрений, установленных ранее, особенно осложненных форм. Наиболее часто это проявляется церебрастеническими состояниями в виде усиления головных болей, головокружениями, расстройствами сна, колебаниями настроения, повышенной утомляемостью, расстройствами внимания и памяти. У подростков с торпидными чертами усиливается адинамия и вялость,
Основными принципами лечения подростков являются:
• принцип специфичности — модификация метода по отношению к конкретному психическому расстройству: выбор адекватного метода, практически осуществимого и эффективного.
• принцип адекватности метода возрасту и уровню развития пациента.
• принцип вариабельности и практической осуществимости при лечении в различных условиях — стационарных, амбулаторных, «на дому».
• принцип оценки и проверки эффективности.
По направленности используют: личностно-ориентированные методы — психофармакологию, индивидуальную психотерапевтическую работу и тренинги; семейно-ориентированные и групповые методы работы.
Индивидуальная терапия используется для подростков, чьи проблемы выражаются в эмоциональном конфликте и неопасном поведении, а сам конфликт является скорее внутриличностным, отражающим влияние индивидуального травматического прошлого. Пациент способен находиться вне больницы, и его окружение не препятствует лечению.
Групповая терапия в этом возрасте является очень эффективной, что обусловлено типичными психологическими особенностями данных пациентов, так как подростки чувствуют себя более комфортно в группе сверстников, чем со взрослыми. Подростку легче выслушать интерпретации своего состояния и критику из уст сверстников, чем от терапевта. Показана подросткам с проблемами в межличностной сфере, трудностями, касающимися нынешнего момента.
Семейная терапия проводится тем подросткам, чьи трудности отражают проблемы в семье — побеги, школьные фобии. Иногда семейные конфликты являются неизбежным следствием нормального развития подростка, например формирования сексуальности и достижения независимости от родителей. В более тяжелых случаях конфликты вызываются насилием, в том числе сексуальным, над подростками, наличием у подростка тяжелого психического или соматического заболевания.
Однако терапевтическая работа на практике редко ограничивается использованием какого-либо одного подхода. Например, в начале терапии подростка с наркотической зависимостью используется интенсивная индивидуальная терапия, далее подключается семейная терапия, осуществляется коррекция внутрисемейных отношений и зачастую проблем, приведших к началу употребления наркотика. Далее проводится реабилитационная работа, подросток включается в терапевтическую группу, чаще всего сверстников, переживших подобные проблемы, формируется новое микросоциальное окружение, новая сфера интересов.
В начале работы с подростком необходимо выяснить, какие специфические задачи подросткового возраста уже решены, а по отношению к каким возникли затруднения. Примерные вопросы могут быть: В какой степени подросток независим от родителей? Насколько устойчиво его самосознание и положение в обществе? Как он относится к проблемам, пережитым в детстве? Является ли он ответственным за собственное развитие или всего лишь пассивно принимает то, что делают для него родители? Каким он видит себя в будущем, и как он воспринимает свои будущие обязанности? Может ли он прогнозировать последствия различных жизненных стратегий? Как он выражает свои сексуальные и эмоциональные интересы? Важно также выяснить отношение к родителям — воспринимает и понимает ли подросток их хорошие и плохие стороны: видит ли себя и своих
Особенность позиции психотерапевта в работе с подростком состоит в том, что для успешной работы необходимо создать подростку реальные отношения с реальной фигурой, которая становится «правильным» родителем подростку, стандартом, на который он может ориентироваться. Отстраненная, личностно нейтральная позиция терапевта вызывает недоверие, неискренность и агрессию. Такой «анонимный» терапевт служит менее ценной поведенческой моделью чем тот, кто может принять и рационально отвечать на агрессивные провокации или конфронтировать без страха или ложного примирения, может устанавливать границы и контроль там, где подросток потерпел фиаско, может допускать ошибки и незнание, открыто выражать свои эмоции.
Желательно при первой встрече побеседовать как с подростком, так и с его семьей, причем с подростком лучше поговорить с первым, чтобы не служить в его глазах «агентом родителей». У старших подростков общение терапевта с родителями в процессе лечения происходит редко, так как это может препятствовать установлению открытых и доверительных отношений.
Во время психотерапевтической работы следует отмечать явления контрпереноса: с кем в большей степени ассоциирует себя врач — с подростком и проблемами, которые сам переживал в этом возрасте, или с родителями и трудностями в воспитании собственных детей. Цели терапии должны быть четко ограничены, позиция терапевта должна быть более директивна, чем при работе со взрослыми. С младшими подростками уместно использовать методы игровой терапии для более быстрого раскрытия внутриличностных проблем и установления доверительных отношений.
Неадекватность терапии психических расстройств в детском и подростковом возрасте может привести к: устойчивой низкой самооценке: снижению качества межличностных отношений; школьной неуспеваемости, что зачастую служит самым весомым показателем качества терапии; исключению из школы; злоупотреблению психоактивными веществами; правонарушениям.
Особенности фармакокинетики:
• процесс, метаболизма и выведения лекарств происходит быстрее, чем у взрослых;
• дети и подростки более чувствительны к терапевтическому и побочному действию препаратов;
• необходимо начинать с минимальных доз препарата и стремиться достичь минимальной эффективной дозировки;
• большинство психотропных препаратов липофильны, а относительная величина жировой ткани у детей и подростков значительно меньше, чем у взрослых, поэтому объем накопления тканями препарата и продолжительность пребывания препарата в организме иной, чем у взрослых (чаще — меньше);
• интенсивность процессов выведения жидкости почками такая же, как у взрослых, однако объем потребляемой жидкости больше, поэтому период полувыведения и клиренс препаратов несколько выше, чем у взрослых. Факторы, влияние которых следует учитывать при фармакотерапии подростков: мощные нейроэндокринные изменения, происходящие у подростка; прибавка в весе у девочек; прибавка мышечной массы у мальчиков; нарушенное пищевое поведение; употребление алкоголя, никотина; коморбидное злоупотребление наркотиками; продолжающееся психологическое и физическое развитие. То есть психофармакология этого возраста направлена, в первую очередь, на развитие.