Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

Самохвалов Виктор Павлович

Особенности применения антипсихотических препаратов:

• препараты могут вызывать явление «психической токсичности» — снижение активности, апатию, замкнутость и недоступность, интеллектуальное снижение, седацию;

• дети и подростки в большей степени подвержены седативному действию препаратов;

• они часто не предъявляют жалобы на подобные осложнения, поэтому требуется повышенное внимание для их выявления;

• данные осложнения могут иметь отдаленные последствия в виде снижения способности к обучению, негативного влияния на психологическое развитие;

• мальчики-подростки больше подвержены дистоническим реакциям, чем больные зрелого возраста;

• поскольку

дети и подростки более толерантны к гипотензивному действию препаратов и клинические проявления могут возникнуть раньше колебаний давления, то необходимо проводить регулярное измерение давления в период подбора препарата;

• большая опасность возникновения поздней и транзиторной дискинезии (до 51 % подростков), акатизии (более 30 % подростков).

Особенности применения антидепрессантов:

• преимущества применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина — высокая эффективность, лучшая переносимость у подростков, простота дозировки и низкая токсичность, активирующий эффект;

• период полувыведения лития короче, а клиренс быстрее, нежели у взрослых,

• выраженная реакция на плацебо,

• выраженная неспецифическая терапевтическая реакция при госпитализации и интенсивной психотерапевтической работе, иногда превышающая реакцию на трициклики.

Вопрос о назначении транквилизаторов подросткам является весьма спорным ввиду высокой вероятности злоупотребления ими.

Глава 8

ЭПИЛЕПСИЯ

В. А. Мельников В. Л. Агния-Родригес

Эпилепсия (G40)

Эпилепсия — хроническое заболевание головного мозга различной этиологии, характеризующееся повторными припадками, возникающими в результате чрезмерных нейронных разрядов и сопровождающееся разнообразными клиническими и параклиническими симптомами.

Этиология

Несмотря на многообразие этиологических факторов, а также синдромологическую неоднородность, эпилепсия остается хотя и собирательной, но единой нозологической единицей, где главным обобщающим клиническим критерием является наличие повторяющихся приступов. Одиночные или случайные эпилептические приступы не могут рассматриваться как эпилепсия, а являются — при понижении порога судорожной готовности — разновидностью реакций мозга и могут возникнуть в определенных условиях у любого человека.

Эпилептический припадок представляет собой приступ с внезапным началом, стереотипный по клиническим проявлениям, возникающий в результате нейронных разрядов, обнаруживаемых с помощью ЭЭГ, и проявляющийся в форме сенсорных, двигательных, аффективных, когнитивных и вегетативных симптомов. Наиболее важным основанием для классификации припадков является характер их начала. При генерализованных припадках приступ начинается с внезапной потери сознания, и на ЭЭГ очаг не обнаруживается. Парциальные (фокальные, локальные) припадки начинаются вследствие импульса из очага (фокуса) в ограниченной части одного полушария мозга. Они подразделяются на простые и комплексные. Первые отличаются от вторых отсутствием во время приступа нарушений сознания. Парциальные припадки могут распространяться и переходить в генерализованные — вторичная генерализация.

Это заболевание может быть вызвано множеством экзогенных и эндогенных факторов. Принято считать, что основными причинами являются индивидуальная предрасположенность

конституционального или наследственного характера, наличие эпилептического повреждения в мозге и локальных или генерализованных электрических изменений. При этом, чем интенсивнее представлены одни из них, тем меньшая выраженность других достаточна для проявления эпилепсии. Лишь отдельные синдромы жестко детерминированы только генетическими или исключительно экзогенными причинами. Дети примерно в 4 раза чаще болеют эпилепсией, чем взрослые. Наиболее частыми причинами являются перинатальная патология и родовые травмы, врожденные пороки развития, метаболические нарушения, нарушения питания, инфекции. В среднем и пожилом возрастах в этиологии большую роль играют черепно-мозговые травмы, сосудистые и дегенеративные заболевания мозга, опухоли. Почти в половине случаев причину эпилепсии установить не удается даже при самом тщательном обследовании. Эти идиопатические эпилепсии связаны, главным образом, с наследственным предрасположением, имеют, помимо других отличий, типичный возраст заболевания и в большинстве случаев хорошо реагируют на терапию. В остальных случаях припадки представляют вторичное явление по отношению к какому-либо уточненному заболеванию головного мозга. При этих симптоматических эпилепсиях (эпилептических синдромах) эндогенное предрасположение выступает в роли фактора риска. В случаях, когда при анализе особенностей клинического синдрома и данных исследования предполагается вероятность отнесения эпилепсии к симптоматической, но причины остаются невыясненными, принято говорить о криптогенной эпилепсии.

Распространенность

Распространенность эпилепсии в общей популяции составляет 7-10 случаев на 1000 человек. Риск развития эпилептических припадков на протяжении жизни составляет до 10 %. Заболевание может развиваться в любом возрасте, однако в 75 % эпилепсия начинается до 20-летнего возраста. Показатели заболеваемости среди мужского и женского пола практически одинаковы. Как минимум у 30 % пациентов со временем возникают психические расстройства и наиболее часто — при симптоматичеких формах.

В диагностике эпилепсии большое значение имеют: семейный анамнез, возраст развития, анамнез приступов, исключение неэпилептических заболеваний, психические нарушения, эффекты проводимой терапии.

Международная классификация эпилепсий и эпилептических синдромов (Нью-Дели, 1989)

Эта классификация по отдельным формам эпилепсии не всегда согласуется с МКБ 10, так как в последней нет жесткого разграничения на идиопатические, криптогенные и симптоматические формы. Достижения генетиков за последнее десятилетие позволили выделить много новых идиопатических форм, картировать гены, определяющие программы развития болезни, ответственные за ее возникновение, а также прогнозы, специфичные для этих форм. С другой стороны, развитие методов нейрорадиологии и приемов визуализации мозга, обобщение и классификация этих многочисленных данных, сопоставление их с клиническими проявлениями разных эпилепсий постепенно сокращают объем криптогенных форм и дают уточнение в этиологии синдромов.

1. Локализационно обусловленные формы

(очаговые, фокальные, локальные, парциальные)

1.1. Идиопатические (с возраст-зависимым дебютом):

• доброкачественная эпилепсия детского возраста с центральновисочными пиками (роландическая);

• эпилепсия детского возраста с затылочными пароксизмами;

• первичная эпилепсия чтения.

1.2. Симптоматические (с известной этиологией и верифицированными морфологическими нарушениями):