Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Психика: часто трудности обучения, нарушения памяти, тенденция к персеверациям, эгоцентризм, обстоятельность, аккуратность, повышенное чувство долга, конфликтность, эмоциональная лабильность.
Неврология: зависит от этиологии, часто скудна.
Диагностика
Исходит из этиологических факторов, клинических типов припадков, психических и неврологических особенностей, нейрорадиологической диагностики, КТ, ЯМР, ангиографии и ЭЭГ-данных. ЭЭГ между припадками показывает типичные передневисочные острые волны, особенно при регистрации во сне. Для ЭЭГ, снятой во время припадка, типично начальное одностороннее уплощение, особенно на височных отведениях. При СЭЭГ регистрируются высокочастотные (16–28
Дифференциальная диагностика
Следует учитывать, что височные приступы можно принять за приступы лобной эпилепсии. Объем специальных исследований и проведение дифференциального диагноза — как и при парциальных симптоматических эпилепсиях лобной доли.
Прогноз
Течение височной эпилепсии характеризуется неблагоприятными тенденциями и более прогредиентно при преобладании более ранних экзогенных факторов в этиологии, начале заболевания с частых припадков, наличии грубых психопатологических расстройств и изменений органического типа на ЭЭГ. Прогностически благоприятным является упрощение припадков, переход от сложных форм парциальных припадков к простым, а при судорожных проявлениях — от развернутых к абортивным. У 30–40 % пациентов при правильной терапии можно добиться прекращения приступов, стойких медикаментозных ремиссий.
Терапия
Медикаментозное лечение симптоматических фокальных эпилепсий в большинстве случаев является сложным. Средства первого выбора — антиконвульсант карбамазепин. Второй выбор — вальпроат, дифенин, гексамидин. Показана этиологическая (симптоматическая) терапия, при неэффективности — хирургическое лечение.
Этиология
При теменной эпилепсии наиболее часто в этиологии встречаются нейроинфекции и черепно-мозговые травмы, опухоли и артериовенозные аневризмы. Вместе с тем приступы теменной эпилепсии могут являться следствием резидуального мозгового поражения. При затылочной эпилепсии преобладают любые деструктивные корковые нарушения; в пожилом возрасте — чаще опухоль, последствия нарушений мозгового кровообращения.
Распространенность
Теменная эпилепсия встречается значительно чаще, чем затылочная.
Клиника
Возраст начала — любой. Большинство пациентов с теменной эпилепсией к началу заболевания были старше 16 лет. Заболевание редко начинается до 6 лет. Эта особенность отличает теменную эпилепсию от височной.
Припадки при теменной эпилепсии представляют собой простые парциальные сенсорные приступы в виде ощущений покалывания, онемения, с ощущением электризации. Парестезии могут быть ограниченными или распространяться по типу джексоновских. Может возникнуть желание перемещения части тела или ощущение, будто часть тела уже двигалась. Чаще всего поражаются те участки, которым соответствует наибольшая площадь коркового представительства, например рука, плечо, лицо. Могут возникать ощущения онемения с покалыванием языка, жесткого или холодного языка. Сенсорные нарушения в области лица могут быть двусторонними. Иногда, особенно при поражении нижней и латеральной париетальных долек, появляется ощущение тошноты, захлебывания или удушья. Ощущение боли возникает редко, воспринимается чаще как поверхностное жжение или эпизодически возникающее неопределенное очень болезненное ощущение.
Зрительные проявления поражения париетальной доли могут быть красочными, образными (например, в виде зверей). Может возникать метаморфопсия с искажением, сокращением или удлинением образа, что чаще наблюдается при разрядах в недоминантном полушарии.
Довольно редко встречающееся сенсорное нарушение с участием парацентральной дольки охватывает обе нижние конечности. Припадки парацентральной дольки имеют тенденцию к вторичной генерализации.
При затылочной эпилепсии обычно припадки проявляются зрительными симптомами. Простые симптомы — летучие зрительные порропсии (скотома, гемианопсия, амавроз, искры, вспышки). Чаще они фиксируются в поле зрения, противоположном месту разряда в зрительной коре. Иллюзии восприятия с искажением предметов — односторонняя диплопия, изменения размера, расстояния, расположение объектов в определенной части пространства, искажение предметов, внезапное изменение формы. Зрительные галлюцинаторные припадки могут быть комплексными и принимать вид красочных сцен. Наряду с этим сцена может быть искажена или уменьшена, иногда пациент может увидеть свое собственное изображение (разряды в височно-затылочной коре).
Припадки могут проявляться без зрительных симптомов: контраверсией глаз или головы и глаз, подергиванием век, насильственным закрыванием глаз, ощущением дрожания глаз или всего тела, головокружением изолированным или головокружением и шаткой ходьбой, вместе с головной болью и мигренью.
Неврология: очаговая неврологическая симптоматика.
Диагностика
Исходит из этиологических факторов, клинических типов припадков, психических и неврологических особенностей, нейрорадиологической диагностики, ангиографии и ЭЭГ данных. ЭЭГ при эпилепсии париетальной доли сопровождается соответствующим образом локализованными разрядами острых волн. При затылочной эпилепсии на ЭЭГ разряды фокальные, могут распространяться в височную долю (тогда присоединяются симптомы задневисочного, гиппокампального или амигдалярного припадка). Если первичный фокус находится в area supracalcarinea, разряд может распространяться на супрасильвиеву зону и приобретать симптоматику приступов париетальной доли или дополнительной моторной зоны.
Дифференциальная диагностика
Следует учитывать, что данные формы эпилепсии как по клиническим проявлениям, так и по специфическим изменениям ЭЭГ значительно труднее в дифференциальной диагностике, чем при дифференциации других парциальных эпилепсий. Объем специальных исследований и проведение дифференциального диагноза — как и при других парциальных симптоматических эпилепсиях.
Прогноз
Зависит от прогредиентности этиологического фактора. Течение имеет три основных типа: с быстрым нарастанием частоты и тяжести приступов, стабильный тип с относительным постоянством приступов и доброкачественный — с постепенным урежением и ослаблением приступов.
Терапия
Медикаментозное лечение симптоматических фокальных эпилепсий в большинстве случаев является сложным. Средства первого выбора — антиконвульсант карбамазепин. Второй выбор — вальпроат, дифенин, гексамидин. Этиологическая (симптоматическая) терапия, при неэффективности — хирургическое лечение.
Генерализованные идиопатические эпилепсии (связанные с возрастом) — это те формы, при которых припадки всегда вначале генерализованы, а их проявлением на ЭЭГ является нормальная активность фона и только пароксизмальные генерализованные двусторонние симметричные разряды, которые увеличиваются в период медленного сна. Приступы появляются обычно на фоне совершенно нормального состояния. У пациентов нет локальных ЭЭГ-признаков.