Психотерапия при психозах. Когнитивно-поведенческая и психодинамическая терапия: комплексный подход
Шрифт:
Издательский дом «Городец» благодарит за оказанную помощь в выходе издания независимую частную российскую производственную компанию «Праймлайн» (www.prime-l.ru)
ПРАЙМЛАЙН: КОМПЛЕКСНЫЕ ЕРС-ПРОЕКТЫ
@ Электронная версия книги подготовлена ИД «Городец»
Copyright © 2020 The Guilford Press
A Division of Guilford Publications, Inc.
Published by arrangement with The Guilford Press
Об авторе
Майкл Гарретт – доктор медицинских наук, профессор клинической психиатрии и директор психотерапевтического образования на кафедре психиатрии и поведенческих наук в Научном центре здоровья при государственном Университете Нью-Йорка в Бруклине SUNY Downstate. Доктор Гарретт сертифицирован Американским советом психиатрии и неврологии и является преподавателем Ассоциации психоаналитиков Нью-Йорка, входящей в состав Медицинского центра Лангон при Университете Нью-Йорка NYU Langone Health. Исследовательские интересы доктора Гарретта включают в себя взаимоотношения между психозом и обычной
Благодарности
Я хочу выразить благодарность жене Нэнси Мак-Вильямс, заслуживающей всех наивысших похвал за ее любовь и редакционное руководство в написании этой книги. Если бы не ее превосходный ум, преисполненный оптимизма характер и вера в меня, эта книга, возможно, никогда бы не увидела свет. Я благодарен Мелани Кляйн, из работ которой я получил знания о глубоких областях человеческого разума, участвующих в формировании психоза. Ее идеи являются основополагающими в моем клиническом видении. Зигмунду Фрейду я обязан профессией и благосостоянием. Благодарю Ассоциацию психоаналитиков Нью-Йорка. Образование, которое я получил там, стало основой моей профессиональной идентичности. Несмотря на все ограничения, порожденные недостатками его собственного детства, я благодарен моему отцу, чье восхищение наукой показало мне, что мир может быть весьма интересным местом. Когда я был еще мальчиком, он научил меня заботиться о практических вещах, и это помогло мне подготовиться к жизни. Мои отношения с мамой со временем научили меня тому, насколько реальным может быть расстояние между людьми, даже между членами семьи, которые живут в непосредственной близости, даже когда в доме преобладает атмосфера доброты. Она сделала все, что могла. Мне бы хотелось, чтобы она была меньшей загадкой для меня. У меня яркие воспоминания о ее свежеиспеченном хлебе и тыкве с зеленым перцем и сыром пармезан. Я благодарю мою первую жену, Кэролайн, за то, что она дала мне семейную жизнь, детей и внуков, без которых моя жизнь, несомненно, пошла бы по менее счастливому пути. Мне нравится жизнь, пополняющаяся все новыми воспоминаниями с Ниной, Дэвидом, Максом, Софи, Кейт, Захари, Себастьяном, Иваном, Алисой, Лией, Робертом и Фрэнсис. Я желаю счастья семье Нэнси – теперь и моей: Сьюзен, Уиллу, Кэри, Марджори, Хелен, Мэтту и Марти, благодаря которым моя жизнь стала вдвое более полной. Я благодарю Марка Финна за многолетнюю дружбу, юмор, за его рекомендации книг, отзывы о первой версии этой книги и поддержку в ее написании.
Я хочу поблагодарить Эрика Маркуса, чьими трудами и клинической проницательностью я восхищаюсь. Его принятие меня как единомышленника несколько лет назад укрепило мою решимость идти вперед по пути, по которому последовали не многие. Я также считаю Эндрю Лоттермана моим единомышленником и попутчиком. Работы Сильвано Ариети, Дональда Винникотта, Гарольда Сирлса, Отто Кернберга и Бертрама Кэрона оказали значительное влияние на мое развитие как врача. Я благодарю Дугласа Теркингтона и Элисон Браббан, которые научили меня когнитивно-поведенческой терапии при психозе (КПТп) и курировали мою первую работу в технике КПТп с пациентами. Я благодарен всей команде BeckFest, с которой я провел несколько лет, развиваясь в качестве психотерапевта. Если бы Организация Объединенных Наций награждала медалью за отвагу за развитие психологических и социальных методов лечения психоза, Джон Рид получал бы ее два года подряд – за его руководство в качестве редактора журнала «Психоз: Психологический, социальный и интегративный подходы» (Psychosis: Psychological, Social and Integrative Approaches). Я благодарю Джона за его руководство. Предложение Бенджамина Сэдока написать главу для его учебника повлекло за собой рождение первоначального плана этой книги. Я благодарю Нила Сколника и Карен Голдберг, Майкла Тейтельмана и Шэрон Козберг за их дружбу. Спасибо Нилу и Майклу за прочтение первой версии этой книги. Я выражаю свою признательность Стиву Фридману, Кэтрин Галантер, Джоэлу Голду, Брайану Келеру, Понгсаку Хуантхизонгу, Мудассару Икбалу, Жану Калуку, Монтане Кацу, Бенту Розенбауму, Нине Шулер и Майклу Селцеру – все они оказали положительное влияние на мою профессиональную жизнь.
Спасибо Китти Мур из издательства The Guilford Press за то, что она проявила интерес к этой книге, встретившись со мной за обедом в Клермонте; и за последующее экспертное руководство Джима Наготта из Guilford Press, чей опыт и мудрые советы помогли придать этой книге пригодную для публикации форму. Я благодарю всех моих пациентов за то, чему они меня научили, и за предоставленную мне возможность почувствовать себя полезным в мире. В особенности я благодарю Ариэль, Ашу и Каспера, чья решимость жить, несмотря на бремя психоза, углубила мое убеждение в необходимости психотерапии как средства, способствующего восстановлению людей, страдающих психозом.
Введение
Эта книга предназначена для специалистов в области психического здоровья, которые уже участвуют в уходе за людьми, страдающими психозом, и для ординаторов и стажеров, рассматривающих возможность посвятить себя этой работе. В порядке, который служит логическим следствием понимания психологии психоза, я описываю подход к психотерапии психоза, сочетающий последовательное применение когнитивно-поведенческой терапии психозов (КПТп)
Психотерапия при психозе должна быть амбициозной. Амбициозной как в отношении целей, которые она ставит перед собой касательно восстановления пациентов, страдающих психозом, так и в отношении ресурсов, которые используются для достижения этих целей. Большинство государственных организаций системы охраны психического здоровья включают в описание своих программ «поддерживающую» индивидуальную психотерапию, групповую терапию, арт-терапию и другие психосоциальные методы лечения. Психотерапия, оказываемая людям с психозами в рамках государственного здравоохранения, несомненно, представляет определенную ценность, но, за некоторыми исключениями, не имеет ясного плана, страдает от нехватки специалистов и недостаточно контролируется, чтобы существенно и долгосрочно влиять на здоровье пациентов. Пациенты и врачи слишком часто принимают за успех терапии стабильность, а не стремятся к более значительному восстановлению функций пациентов в работе и межличностных отношениях. Нам следует быть более амбициозными в наших ожиданиях относительно ресурсов, которые должно предоставлять государственное здравоохранение для психотерапии. Неудачи терапии и отсутствие положительной динамики у пациентов часто объясняются особенностями заболевания, а не неадекватностью наших клинических подходов. Я психиатр, убежденный в эффективности психотерапии при психозах. Когда я делаю обходы в стационаре, ориентированном преимущественно на психофармакотерапию, я чувствую себя военным медиком, идущим среди раненых в бою и павших солдат, которые погибают от ранений из-за недостатка пенициллина. Как бы я хотел, чтобы эта амбициозная психотерапия была более доступной для людей, страдающих психозом, раненных жизнью.
Психотерапия при психозе должна быть амбициозной и в отношении уровня образования, который ожидается от психотерапевтов, выполняющих эту работу. Поскольку клиническая задача требует этого, психотерапевты должны выходить за рамки узкой идентификации той школы, в которой они обучались, чтобы использовать более широкий и всеобъемлющий подход к лечению людей с психозом. Я был психоаналитиком, но 15 лет назад вернулся в университет, чтобы изучить КПТ. Эта книга объединяет КПТ с психодинамическим подходом к психотерапии. Существуют веские причины для разделения психотерапии психоза на два последовательных этапа: первая фаза, в которой преимущественно используются методы когнитивно-поведенческой психотерапии, чтобы исследовать непосредственно ложность бредовых идей; и вторая фаза, в которой применяется психодинамический подход, чтобы исследовать образную истинность (специфическое личное значение), которая содержится в психотических симптомах. При таком подходе «сердце встречается с разумом» с помощью комплексной, интегрированной психотерапевтической техники, более полноценной, чем изолированное применение КПТ или психодинамической психотерапии. Другие подходы, включая метакогнитивную терапию (Lysaker et al., 2011), осознанность (Pradhan, 2015b) и терапию принятия и ответственности ТПО (ACT; Hayes & Smith, 2005), также могут быть чрезвычайно полезными дополнениями для терапевтов, занимающихся индивидуальной психотерапией.
Я надеюсь, что специалисты, применяющие КПТ, найдут что-то ценное в идеях психодинамической психотерапии, описанных в этой книге, и что клиницисты, занимающиеся психодинамической терапией, начнут включать методы КПТ в свою практику. В тех местах, где я ссылаюсь на теорию психоанализа, я попытался свести специфичную терминологию к минимуму. Я предпочитаю более открытую концепцию психоза более узкому категориальному диагнозу шизофрении. Я считаю, что употреблять выражение «люди с психозом» или «люди, страдающие психозом» предпочтительнее, чем называть людей «шизофрениками». Ради некоторого разнообразия в языке я иногда могу прибегать к таким выражениям, как «пациент с психотическим расстройством», «больной психозом» или «человек с психотическим расстройством», хотя я хорошо понимаю, что личность ни одного человека не определяется полностью психотическим процессом.
В мире есть много хороших книг о психотерапии психоза. Чем отличается эта книга?
Эта книга:
1. Указывает на необходимость психотерапии психозов в государственной психиатрии, где большинство пациентов с психозом получают медицинскую помощь; и предлагает план того, что потребуется для предоставления необходимых психотерапевтических услуг в государственных клиниках.
2. Описывает модель психоза, которая расширяет существующие модели, включая в себя биологию, феноменологию психоза, когнитивные и психоаналитические теории и показывая, что можно сочетать биологию и психологию как в теории, так и в лечении психоза.
3. Применяет психоаналитическую теорию объектных отношений к феноменологии психоза и к технике психотерапии таким образом, что психоз рассматривается как автобиографическая пьеса, поставленная в реальном мире.
4. Выдвигает предположение, что психотические симптомы являются символическим выражением психической жизни страдающего психозом человека – нейтронными звездами на небосводе разума, которые наполнены смыслом.
5. Уделяет особое внимание изменениям субъективного опыта сознания, которые происходят при психозе и приводят к утрате полноценных психических функций и формированию бредовых идей.