Психотерапия при психозах. Когнитивно-поведенческая и психодинамическая терапия: комплексный подход

Гарретт Майкл

Опровержение мифов

о психотерапии при психозе

Каждое поколение клиницистов за последние 100 лет включало специалистов, которые лечили пациентов с психозом с помощью психотерапии и писали о своей работе (Stone, 1999). Психоанализ породил чрезвычайно ценные идеи о психозе и ряд одаренных клиницистов, но психоаналитики мало что сделали для распространения психодинамической психотерапии в государственной психиатрии (Garrett & Turkington, 2011). Сторонники КПТ больше преуспели в этом отношении, но ни КПТ, ни психодинамическая психотерапия не стали стандартной частью традиционного общепринятого лечения. У неудач внедрения этих видов терапии есть исторические, клинические, политические и финансовые причины.

Самым большим препятствием на пути распространения психотерапии при психозе стало широко распространенное убеждение, что этот вид лечения не представляет никакой ценности. С появлением нейролептиков в 1950-е годы, а также в 1970-е и 1980-е годы был проведен ряд исследований по изучению эффективности психотерапии при психозе по сравнению с применением медикаментов (Karon & VandenBos, 1972, 1981; May, 1968). Исследование Мэй, где с пациентами работали неопытные психотерапевты, показало, что использование одной психофармакотерапии лучше, чем

только психотерапия, но что медикаментозная терапия в сочетании с психотерапией превосходит лечение с применением исключительно медикаментов. В исследовании Кэрона и ВанденБоса (Karon and VandenBos, 1981) пациентов лечил или один из двух психотерапевтов, имеющих опыт психотерапии психоза, или неопытные психотерапевты, находившиеся под наблюдением этих опытных клиницистов, причем одна группа пациентов получала лечение в виде психотерапии в сочетании с психофармакотерапией от неопытных психотерапевтов, а другая группа получала только психотерапию от неопытных психотерапевтов. Результаты показали, что пациенты, проходившие лечение психотерапией, провели в больнице примерно в два раза меньше времени, чем группа, получавшая обычное медикаментозное лечение. Также наблюдалось значительное снижение расстройств мышления по сравнению с контрольной группой, которая не проходила психотерапию. Контрольное исследование через два года показало, что у пациентов, наблюдавшихся неопытными психотерапевтами и не получавших медикаментозного лечения, не снизилось общее количество дней, проведенных ими в стационаре, в то время как опытные терапевты, проводившие лечение пациентов как с применением лекарственных препаратов, так и без них, смогли добиться сокращения количества дней, проведенных пациентами в больнице. Это исследование подчеркнуло важность опыта психотерапевта в психотерапии при психозах. Оно отличается от исследования Мэй и большинства других исследований тем, что продемонстрировало: для некоторых пациентов применение одной только психотерапии превосходит эффект медикаментозного лечения. Результаты этих и трех других работ обобщены в отчете крупнейшего Бостонского исследования психотерапии (Boston Psychotherapy Study), посвященного психотерапии психоза, которое проведено на сегодняшний день (Gunderson et al., 1984; Stanton et al., 1984). Это исследование проходило в то время, когда влияние биологического подхода возрастало, а влияние психоанализа уменьшалось, и авторы выдвинули гипотезу, что психодинамическая психотерапия будет более эффективной, чем поддерживающая психотерапия. Исследование сравнило эксплоративную, инсайт-ориентированную психотерапию (EIO), в которой использовались психодинамические методы, с поддерживающей адаптивной психотерапией (RAS), которая фокусировалась на решении проблем здесь и сейчас. Оно было проведено на трех базах с участием 95 пациентов и 81 опытного психотерапевта с последующим двухлетним контрольным наблюдением, хотя и со значительным показателем отсева. На это исследование было затрачено огромное количество времени, ресурсов и научной мысли, и подобное достижение не скоро будет повторено, учитывая современное состояние финансирования исследований, где предпочтение уделяется развитию нейронаук. Наиболее поразительным и неожиданным результатом было то, что, хотя состояние пациентов улучшилось после психотерапии, между терапевтическими группами не было значительных различий по большинству показателей. В соответствии с основным направлением каждого вида терапии при применении RAS наблюдалось явное преимущество в снижении числа рецидивов, улучшении показателей трудовых функций при выполнении обязанностей по дому, в то время как при применении инсайт-ориентированной психотерапии EIO было выявлено некоторое преимущество в улучшении функционирования эго и познавательных способностей. Как было верно отмечено в исследовании Кэрона (1972), последующий анализ роли опыта психотерапевтов выявил значительную связь между опытным динамическим подходом и лучшими результатами (Glass et al., 1989).

Поскольку не удалось подтвердить явное преимущество психодинамической терапии, результаты Бостонского исследования не вдохновили к дальнейшему изучению психотерапии психоза, пока специалисты, изучавшие КПТ, не возобновили работу в этом направлении в 1990-е годы. В 1980-е и 1990-е годы не только считалось, что психотерапия неэффективна, но даже идея о том, что психотерапия может быть вредной, просочилась в литературу по психиатрии. Дрейк и Седерер (Drake & Sederer, 1986) опубликовали статью, основанную на истории одного пациента, которого они никогда не видели, чья семья утверждала, что пациент начал бредить и пришел в возбужденное состояние после посещения психотерапии пять раз в неделю. Никаких особенностей проводимой психотерапии не было описано. Тем не менее авторы предположили, что психотерапия может быть вредной для пациентов с шизофренией. Лоттерман (2015) прослеживает это описание единственного случая, поскольку он, возможно, способствовал формированию мнения других исследователей, цитировавших эту статью в духе того, что психотерапия несет вред людям, страдающим психозом (Mueser & Berenbaum, 1990; Scott & Dixon, 1995). То, что можно было бы принять за разумное предостережение (что чрезмерно интенсивная психотерапия, которая инициирует регресс, может быть опрометчивым выбором), переросло в ныне распространенный цинизм в отношении психотерапии при психозе.

Исследования, проведенные до настоящего времени, не стали адекватным критерием эффективности психотерапии при лечении психозов. История фармакотерапии служит поучительным контрастом. Когда пионеры химиотерапии отмечали отдельные положительные результаты среди частых неудач, они не вывесили белый флаг, а восприняли индивидуальные положительные примеры как доказательство того, что со временем могут быть достигнуты лучшие результаты. Они были правы. Они не сдались. Они провели больше исследований, и усовершенствовали свои методы лечения, и добились повышения эффективности. Точно так же недавнее исследование показало, что у пациентов с резистентностью к клозапину улучшилось состояние после 9 месяцев КПТ по сравнению с обычным лечением клозапином, однако улучшение в группе КПТ не сохранялось через 21 месяц после прекращения психотерапии (Morrison et al., 2018). Исходя из этого, Скулер предполагает, что потеря эффекта КПТ после прекращения лечения может не так сильно отличаться от утраты эффекта после отмены медикаментов. Очевидные дополнительные преимущества применения КПТ у пациентов, уже принимающих наиболее эффективный из имеющихся нейролептиков, должны побудить исследователей выяснить, как сохранить или увеличить этот положительный эффект (Schooler, 2018). «Шизофрения» не приводит к неизбежному ухудшению психического состояния. Пациенты иногда выздоравливают без лекарств. Многие показывают периоды полноценного функционирования, несмотря на хроническую инвалидность. Есть все основания надеяться, что, совершенствуя методы

психотерапии, мы сможем помочь нашим пациентам достичь лучших результатов, чем у нас получается на сегодняшний день. Литература по психотерапии полна обнадеживающих клинических примеров, но, в отличие от онкологов, которые были вдохновлены ранними положительными результатами, психиатры преждевременно сдались, закрывая книгу по исследованиям психотерапии психозов слишком рано. Пришло время вернуться назад и действовать более осознанно.

Несмотря на успехи в работе ведущих клиницистов на протяжении всего ХХ века, эмпирические исследования, демонстрирующие эффективность КПТ и индивидуальной психодинамической психотерапии при психозе, а также свидетельства от первого лица о восстановлении от психоза, сохраняется предвзятое отношение к психотерапии [1] . Психиатрия отказалась от исследования психотерапии, не пытаясь разработать более эффективные методы. Предубеждение против психотерапии психоза особенно поразительно, учитывая доказательства того, что КПТ может способствовать снижению симптоматики, устойчивой к нейролептикам (Rathod, Kingdon, Weiden & Turkington, 2008), несмотря на удручающие сообщения о предвзятости публикаций, когда нет огласки негативных исследований нейролептиков в пользу публикации исследований с положительными результатами. Например, величина эффекта в неопубликованных исследованиях нейролептиков составила только 0,23 – меньше половины от показателя, представленного в опубликованных исследованиях (0,47), это статистически значимая разница (Turner, Knoepflmacher & Shapley, 2012). Замалчивание испытаний нейролептиков с отрицательными результатами преувеличивает эффективность лекарственных препаратов по сравнению с психотерапией.

1

Здесь я имею в виду клиническую работу пионеров психотерапии, таких как Гарри Стек Салливан (Sullivan, 1974), Фрида Фромм-Райхман (Fromm-Reichmann, 1950), Герберт Розенфельд (Rosenfeld, 1965), и Сильвано Ариети (Arieti, 1974), их последователей Ханны Сигал (Segal, 1950), Гарольда Сирлза (Searles, 1986), Отто Уилла (Will, 1958), Бертрама Кэрона (Karon & VandenBos, 1981) и в недавнее время – Джорджа Этвуда (Atwood, 2012), Майкла Эйгена (Eigen, 1995), Томаса Огдена (Ogden, 1980), Майкла Роббинса (Robbins, 1993), Эндрю Лоттермана (Lotterman, 2015), Дэвида Гарфилда и Ира Стейнман (Garfield & Steinman, 2015), Кристофера Болласа (Bollas, 2012), а также Йохансона, Мартиндейла и Куллберг (Johannsen, Martindale, and Cullberg, 2006). В число убедительных свидетельств восстановления от психоза от первого лица входят истории Джоанн Гринберг (Greenberg, 1964), Арнхильд Лаувенг (Lauveng, 2012), Элин Сакс (Elyn Saks, 2007) и др. (Geekie, Randal, Lampshire & Read, 2011). Что же касается эмпирических исследований психотерапии психоза, некоторые ключевые исследования включают испытания Wykes, Steel, Everitt, and Tarrier (2008), Gottdiener and Haslam (2002), Mojtabai, Nicholson and Carpenter (1998), Rosenbaum et al. (2012), Smith, Glass and Miller (1980), and Summers and Rosenbaum (2013).$

Таким образом, было бы справедливо сказать, что имеются убедительные доказательства эффективности психотерапии при психозе: клинические случаи успешной психотерапии и некоторые данные рандомизированных исследований, говорящие в пользу ценности психотерапии. Все это должно побудить интерес к исследованию и совершенствованию методов психотерапии, а не привести к общему отказу от психотерапии как метода лечения.

Совокупный опыт нескольких клиницистов за прошедшие десятилетия, отмеченный ранее, как правило, не учитывается, в то время как рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) считаются единственным доказательством настоящей ценности. РКИ хорошо подходят для изучения влияния независимой переменной (методики лечения) на зависимую переменную (измеримый симптом), если предполагается линейная причинная зависимость. РКИ во многом не подходят для изучения долгосрочной психотерапии психоза, когда зависимая переменная (человек) не пассивный реципиент лечения, а активный агент изменений, который формирует лечение непредвиденными способами (Carey & Stiles, 2016). Если изучающий принимает другие методы доказательства, такие как последовательное ранжирование, сходимость (конвергенция) концепций и результатов и постепенное устранение альтернативных объяснений, он найдет существенные данные в поддержку психотерапии психоза.

Согласно DMS-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам), одна и та же картина симптомов может быть диагностирована как «краткий реактивный психоз» или «шизофрения», в зависимости только от продолжительности заболевания. Определение «шизофрения», основанное на продолжительности заболевания, а не на комплексе патогномоничных симптомов, позволяет некоторым прийти к выводу, что больные с психозом, достигшие восстановления без лекарств, в действительности не страдали «шизофренией». Если «шизофреники» определяются как неизлечимые люди, трудно ожидать как значимого эффекта психотерапии в их лечении, так и живого интереса к исследованиям в области психотерапии.

Понимание психологии психоза требует от клинициста эмпатии и понимания механизмов психологической защиты и уровня эмоциональных страданий, которые не часто встречаются в повседневной жизни. Когда клиницисты не видят большой связи между обычной психической жизнью и психотическими симптомами, польза от психотерапии при психозе может быть неочевидной.

Теперь дискредитированная этиологическая теория «шизофреногенной матери» как причины психоза была популярна в 1950-е и 1960-е годы. Очевидная эффективность нейролептиков в контроле острых психотических симптомов опровергает эту теорию. К сожалению, дискредитация этой единственной психологической гипотезы ставит под сомнение психологические теории в целом, отказываясь от одной неверной идеи, отвергает возможность психологического подхода вообще.

Фрейд не верил, что пациенты с психозом формируют поддающийся анализу перенос, и поэтому он не признавал и эффективность психоанализа для лечения психоза, по крайней мере в том виде, в котором он сам практиковал этот метод. За исключением некоторых примечательных примеров, психоаналитическое сообщество копировало отношение Фрейда и в значительной степени отказалось оказывать помощь людям с тяжелыми психотическими расстройствами. Обучающие программы по психиатрии последовали этому примеру, мало углубляясь в изучение психотерапии психозов в своих учебных планах (Kimhy et al., 2013).

Психотерапия не смогла утвердиться не только потому, что она была вытеснена биологическими методами лечения, но и потому, что классический психодинамический подход часто оказывается неэффективным, если психотерапевты слишком рано обращают внимание на интерпретацию бессознательных психологических значений психотических симптомов и уделяют слишком мало внимания когнитивным механизмам пациента и сознательным переживаниям симптомов психоза. Я надеюсь, что эта книга поможет восстановить этот баланс.