Психотерапия при психозах. Когнитивно-поведенческая и психодинамическая терапия: комплексный подход
Шрифт:
6. Описывает объединение КПТ и психодинамической методики в непрерывном процессе лечения.
Почему моя книга наряду с другими современными книгами о психотерапии психоза (Garfield & Steinman, 2015; Lotterman, 2015; Marcus, 2017; Steinman, 2009) актуальна? Если говорить упрощенно, хотя современный подход, ориентированный на психофармакотерапию при лечении психозов, может приводить к снижению острой психотической симптоматики и способствует предотвращению рецидивов, он недостаточно эффективен, чтобы занимать доминирующее положение среди всех терапевтических парадигм. После почти семи десятилетий преобладания методов биологической психиатрии, в то время как другие медицинские дисциплины достигли значительных успехов в улучшении состояния здоровья пациентов, большинство людей с хроническим психозом остаются инвалидизированными на протяжении всей своей взрослой жизни. Харроу и его коллеги отслеживали результаты в группе пациентов с диагнозом «шизофрения» на протяжении 20 лет (Harrow, Jobe Faull & Yang, 2017). Через 15 лет наблюдения только у 10–20 % пациентов был отмечен относительно благоприятный исход (восстановление), в то время как у 25–35 % наблюдались хронические психотические симптомы без ремиссии. У остальных пациентов отмечено перемежающееся нарастание и убывание
Психофармакотерапия в настоящее время – доминирующий метод в лечении острых психозов и для многих пациентов играет важную роль в предотвращении рецидивов заболевания. Прекращение терапии нейролептиками связывали с увеличением частоты рецидивов и возрастанием смертности (Tiihonen, Tanskanen & Taipale, 2018). Профессор Тихонен и соавторы в своем исследовании выявили, что, вероятнее всего, невозможно установить минимальный временной период назначения нейролептиков, после которого было бы безопасно прекратить их применение, поскольку риск рецидива увеличивался с течением времени. Так как лишь небольшой процент рецидивов был отмечен за период менее 6 месяцев, авторы исследования пришли к выводу, что возникновение рецидива, вероятно, не связано с гиперчувствительностью нейрорецепторов. Примечательно, что 30 % пациентов, прекративших прием лекарств на ранней стадии, не были повторно госпитализированы, что позволяет предположить, что некоторые пациенты могут обходиться без поддерживающей психофармакотерапии. Исходя из моего клинического опыта, я смог помочь многим пациентам добиться значительного улучшения качества жизни, которого они не могли достичь с применением только поддерживающей терапии медикаментами. Несмотря на то, что я наблюдал пациентов, успешно справлявшихся со снижением дозы лекарств без рецидивов, что касается пациентов, желающих полностью прекратить прием лекарств, у меня не было большого успеха полной отмены нейролептиков без возобновления симптоматики психоза.
Психофармакология остается доминирующим методом терапии, несмотря на наличие доказательств того, что некоторые больные способны достичь восстановления без лекарств (Bola & Mosher, 2002, 2003); несмотря на наблюдения, показывающие, что большинство пациентов с впервые возникшим психотическим состоянием, получающих активную психосоциальную помощь, могут демонстрировать положительную динамику или без применения медикаментов, или со снижением дозы препаратов (Aaltonen, 2011; Cullberg, Levander, Holmqvist, Mattsson & Wieselgren, 2002); несмотря на весьма незначительные показатели положительного ответа среди пациентов, принимающих нейролептики, по сравнению с контрольной группой плацебо (Leucht, Arbter, Engel, Kissling & Davis, 2009); несмотря массу тяжелых побочных эффектов медикаментозных препаратов; несмотря на то, что в долгосрочной перспективе от половины до двух третьих пациентов достигают длительных периодов восстановления и можно предположить, что психоз не является по определению необратимым состоянием (Ciompi, 1980; Harding, Brooks, Ashikaga, Strauss & Breier, 1987a, 1987b); и несмотря на наблюдение, что многие пациенты, которые прекращают прием препаратов, выздоравливают, что указывает: не всем без исключения пациентам нужно принимать нейролептики на протяжении всей жизни для успешного восстановления (Harrow & Jobe, 2007). Несомненно, 60-летний опыт применения преимущественно биологической парадигмы – это время, достаточное, чтобы прийти к выводу, что нам необходимо обратить внимание на психологические и социальные методы лечения.
Программа амбициозной психотерапии, описанная в этой книге, созвучна с движением recovery, сменой парадигмы, произошедшей в середине 1970-х годов, когда в центр внимания были поставлены пациенты / потребители психиатрической помощи / «эксперты по опыту» (Американская психологическая ассоциация – American Psychological Association, 2014) (личностно-социальное восстановление (recovery) - длительный личностный процесс возвращения (при измененности отношений, чувств, восприятий, целей, наличии вызванных болезнью ограничений) через сохранение надежды и восстановление самоконтроля, преодоление утраты активной позиции, стигмы тяжелой психической болезни – к наполненной смыслом жизни и обретению вновь значимой ценностной роли (Гурович И. Я., Любов Е. Б., Сторожакова Я. А., 2008. – Науч. ред.). В отличие от традиционной генетической модели шизофрении как заболевания головного мозга, основной целью которой было уменьшение симптомов хронического психоза с помощью лекарств, движение recovery поставило перед собой более амбициозную цель: чтобы люди, страдающие психотическим заболеванием, могли рассчитывать на значительное восстановление функциональных возможностей, достаточное для трудовой деятельности и межличностных отношений, а также были способны вести полноценную жизнь (Deegan, 2003). Движение за гражданские права, законодательство, признающее потребности лиц с ограниченными возможностями, и доказательства того, что люди, страдающие психозом, могут выздороветь (Zipursky, Reilly & Murray, 2013), создали благоприятные условия для этого сдвига.
Восстановление представляет собой широкую концепцию, которая включает не только цель сокращения психотической симптоматики, но и признание того, что люди, заболевшие в молодости, утратили годы крайне важного жизненного опыта, который не может быть компенсирован лекарствами. Организация служб психического здоровья и профилактики злоупотребления психоактивными веществами SAMHSA (The Substance Abuse and Mental Health Services Administration) определяет четыре аспекта восстановления: возможность преодолеть недуг или справляться со своей болезнью; стабильное место для жизни; значимые ежедневные действия и ресурсы для участия в жизни общества; отношения и социальные связи, которые обеспечивают
Широко распространенное пессимистическое настроение следует за убеждением, что по своему существу «шизофрения» – это хроническое заболевание головного мозга, для которого нам еще предстоит найти биологическое лечение. При таком умонастроении врачи первичного звена могут чувствовать, что, предоставляя традиционное лечение, они проводят паллиативные поддерживающие процедуры, дожидаясь, когда прибудет биологический «мессия». Ожидание того самого биологического лекарства обеспечивает бесконечные возможности для обоснования терапевтических неудач. Если мы не ожидаем, что пациенты действительно выздоровеют, мы меньше думаем о том, что еще мы можем сделать сейчас, и удовлетворяемся мыслью о том, что мы уже делаем все возможное. Поскольку психоз – сложное биопсихосоциальное расстройство, которое несет психологический отпечаток неблагоприятного жизненного опыта, хронический психоз никогда не будет побежден изолированной биологической терапией. На мой взгляд и по мнению многих моих единомышленников-клиницистов, существенной причиной высокой смертности, заболеваемости и длительной утраты функциональных способностей при психозе оказывается неспособность психиатрии включать амбициозную программу индивидуальной психотерапии в лечение психоза. Кэрон (2003) описал отсутствие психотерапии для пациентов с психозом как трагедию. Я согласен. Психотерапия не может заменить психофармакотерапию, однако психотерапия должна быть основой лечения.
Чтобы быть справедливым, в то время как успешные подходы, такие как Сотерия (Soteria House – небольшое жилое сообщество, предоставившее благоприятное безопасное место, где люди с психозом могли выздороветь без использования нейролептиков), предлагают жизнеспособные альтернативы лекарствам, ни одна система общественного здравоохранения нигде в мире не обходилась без психофармакологии в каком-либо виде. Как отмечалось ранее, нейролептики могут облегчать острые симптомы психоза у многих пациентов и способствовать «стабилизации» пациентов в сообществе, однако эти препараты далеко не панацея. Некоторые пациенты, которые придерживаются назначенной терапии, сообщают, что нейролептики притупляют их чувства; и это может помогать людям выносить их бредовые убеждения, не изменяя их фундаментально (Mizrahi, Bagby, Zipursky & Kapur, 2005). Широко цитируемые Клинические испытания эффективности терапевтического вмешательства CATIE (Manschreck & Boshes, 2007), где проводилось сравнение эффективности и побочных эффектов антипсихотических препаратов первого и второго поколений, показали, что в целом более новые препараты не были существенно более эффективными, чем старые и дешевые лекарства (Leucht, Kissling, & Davis, 2009). В своей оценке того, что психиатрия узнала из исследования CATIE, Либерман и Строуп (2011) высказывают мнение, что смотреть на результаты исследования CATIE – это все равно, что видеть императора без одежды. Они заключают: «Говоря об отличиях между антипсихотиками, мы говорим в большей степени об их побочных эффектах, чем об их терапевтических эффектах» (с. 772).
Еще одна причина рассматривать психотерапию заключается в том, что нейролептики вызывают повреждение ткани головного мозга. Долгосрочное контрольное МРТ-исследование изменений головного мозга у пациентов с хроническим психозом, получающих нейролептики, выявило, что потеря мозговой ткани в течение курса нейролептического лечения не коррелирует с тяжестью заболевания или злоупотреблением психоактивными веществами, а связана с общим воздействием нейролептиков и продолжительностью психоза без лечения (Andreasen, Liu, Ziebell, Vora & Ho, 2013; Ho, Andreasen, Ziebell, Pierson & Magnotta, 2011). Учитывая структурные изменения головного мозга из-за общего нейролептического воздействия, авторы предлагают свои клинические рекомендации: «При изучении относительного баланса эффектов, а именно длительности рецидива в сопоставлении с интенсивностью антипсихотического лечения, это исследование проливает свет на неприятную дилемму, с которой сталкиваются клиницисты. Профилактика рецидивов важна, но она должна осуществляться с использованием минимально возможных для контроля симптомов дозировок медикаментов» (с. 609).
Психосоциальные методы лечения, в том числе психотерапия, способны помочь уменьшить кумулятивное воздействие нейролептиков на пациента, как это было продемонстрировано в крупном многоцентровом двойном слепом контролируемом исследовании, проведенном на базе государственных амбулаторных учреждений (Kane et al., 2016; Mueser et al., 2015). В этом исследовании пациенты, которые входили в процедуру NAVIGATE, включавшую в себя персонализированное управление планом медикаментозного лечения с меньшим количеством назначаемых лекарств, семейные интервенции, индивидуальную психотерапию с ориентацией на устойчивость и оказание помощи с трудоустройством, показали лучшие результаты с точки зрения качества жизни, чем пациенты, проходившие обычное лечение в государственных клиниках, которое включало более высокие дозы нейролептиков. Иными словами, пациенты, которые получали меньше лекарств и больше психосоциальной терапии, в том числе индивидуальную психотерапию, показали лучшие результаты.
Когда психиатрия делает одностороннюю ставку на лекарства, она обрекает некоторых пациентов на жизнь без особой надежды. Один пациент, страдавший психозом, однажды сказал мне на нашем первом амбулаторном сеансе психотерапии, что, когда ему сообщили, что он отвечает критериям для выписки, поскольку у него больше нет ярко выраженных суицидальных наклонностей, он принял решение покончить с собой после выписки. Несмотря на то, что, находясь в стационарном отделении, он не выражал таких острых суицидальных идей, как это было при поступлении, он по-прежнему ощущал отчаяние, думая о своем будущем. Он предположил, что сотрудники больницы, конечно же, знали об этом, потому что он говорил им это много раз. Он рассудил, что, если после 6 недель интенсивного стационарного лечения медикаментами врачи выписывали его, они сделали все возможное и больше ничем не могли ему помочь. Его невеста и лучший друг убедили его не сдаваться и подтолкнули обратиться к психотерапевту.