Психотерапия при психозах. Когнитивно-поведенческая и психодинамическая терапия: комплексный подход
Шрифт:
Что касается моего личного опыта, когда я окончил ординатуру (резидентуру) по психиатрии около 40 лет назад и вскоре после этого получил подготовку в сфере психоанализа, я хотел заниматься психотерапией с пациентами, страдающими хроническим психозом, в секторе общественного здравоохранения, но обнаружил, что клинические навыки, которые я приобрел во время ординатуры в психиатрической больнице, не отвечали этой задаче. Спустя годы, все еще интересуясь психотерапией психоза, я стал читать литературу по когнитивно-поведенческой психотерапии, которая начала появляться в Великобритании в начале 1990-х годов. Осознавая ценность этого направления, я решил, что мне следует отложить в сторону спокойную и стабильную карьеру психоаналитика и, приближаясь к среднему возрасту, вернуться к образованию. Я читал документы и учебники, посещал тренинги по КПТ, ходил на конференции и начал лечить пациентов с психозами под наблюдением двух опытных британских психотерапевтов-специалистов в области КПТп, доктора Дугласа
Мои новые знания сразу же доказали свою ценность. Моим первым пациентом стала женщина с хроническим параноидным психозом, которая до начала психотерапии проходила стационарное лечение каждый год в течение 5 лет. Лечение Аши описано в главе 15. После 4 месяцев психотерапии один раз в неделю и последующего наблюдения в течение 15 лет она ни разу не возвращалась в стационар. Вторым пациентом, которого я лечил в начале практики, был мужчина с хроническим параноидным бредом, который находился в государственном судебно-медицинском учреждении в течение 15 лет, после того как убил свою семью. Лечение Каспера также кратко изложено в главе 15. После 9 месяцев психотерапии, проводимой один раз в неделю, он продемонстрировал достаточные успехи и получил одобрение на пропуск за пределы отделения. В следующем году его выписали из стационара в специализированный интернат. Учитывая то, что за 15 лет традиционного лечения он не достиг улучшения и не был готов к выписке, он наверняка умер бы в больнице, если бы не работа, проделанная им на сеансах психотерапии.
Большинство клиницистов периодически посещают разные конференции и время от времени говорят о том, чтобы засчитывать часы непрерывного образования в пользу получения лицензии, но эти учебные мероприятия слишком коротки, чтобы развить уверенность в новых клинических навыках. Никто не может научиться психотерапии и стать специалистом КПТ или психодинамическим психотерапевтом в ходе часовой обучающей беседы или обзорного курса на выходных. Я надеюсь, что эта книга вдохновит по крайней мере нескольких врачей, занимающихся КПТ, и психодинамических психотерапевтов «вернуться в школу», чтобы уделить время и достаточное внимание тому, что могут предложить коллеги, придерживающиеся другого концептуального подхода. Я надеюсь, что врачи, работающие в государственной психиатрии, сочтут эту книгу полезной, потому что именно в государственных клиниках проходят лечение большинство пациентов с психозами. В настоящее время я пытаюсь узнать больше о техниках осознанности (Pradhan, 2015), медитации, десенсибилизации и переработке движений глаз ДПДГ (EMDR) (Wilson et al., 2018), терапии принятия и ответственности (Harris, 2009) и других методах, которые могут позволить пациентам говорить о том, что иначе было бы невыразимым.
Эта книга состоит из трех частей. В первой части я рассматриваю современные биологические и психологические теории этиологии психоза и предлагаю модель, которая объединяет биологический и психологический подходы. Во второй части я описываю подход к психотерапии психозов, который служит логическим следствием этой теоретической модели, технику, которая объединяет КПТ и психодинамический метод. В третьей части я описываю современное состояние лечения людей, страдающих психозами и находящихся в государственных клиниках, и предлагаю модель для изменения. В этой книге я привожу примеры применения моего подхода, подкрепленные клиническим материалом. Все примеры представляют собой случаи из работы с реальными пациентами, которым я дал псевдонимы и изменил отличительные детали, в соответствии с современными этическими стандартами соблюдения конфиденциальности в профессиональной литературе (Clifft, 1986; Gabbard, 2000).
Я хочу подчеркнуть, что не утверждаю, будто изобрел новую терапию. Я стараюсь не давать уже известным понятиям новые имена. Не пытаюсь создать исчерпывающий обзор применения КПТ или техник психодинамической психотерапии при психозах. Скорее, я комбинирую аспекты психодинамического подхода (в частности, теории объектных отношений) с определенными методами КПТ для лечения психоза, чтобы сформировать комплексную терапию, которая удобна мне как клиницисту и приносит положительные результаты для моих пациентов.
Часть I
Теория
Глава 1
Центральные проблемы психоза и основные определения
Психотерапия страдающих от психозов может быть трудной задачей, но все же она выполнима и на практике часто не более трудна, чем психотерапия людей с серьезными расстройствами личности. Центральная проблема в проведении психотерапии со страдающими психозом пациентами заключается в том, что по большей части они считают, что источник их непрекращающихся трудностей лежит вне их самих в реальном мире, часто он представляется в форме преследователя, например члена семьи, соседа, ЦРУ, мафии или голоса, который больной воспринимает так, как если бы голос был реальным человеком.
Больной психозом обращается к внешнему миру, к опасностям,
В обычной взрослой психической жизни мы можем различать переживание мысли или чувства, ощущения в теле и восприятие внешнего мира. Точно так же мы можем различать наше ментальное представление о себе и наше ментальное представление о других; то есть мы знаем, какие мысли и чувства приписать себе, а какие – другим. Психическое здоровье подразумевает поддержание стабильных различий между самим собой и другими, мыслью и восприятием, фантазией и памятью, телом и разумом. Несмотря на то, что у людей с диагнозом «шизофрения» был выявлен ряд психологических нарушений (Bellak, 1973), разрушение ментальных границ, которые обычно отличают различные ментальные переживания, лежит в основе того, что делают и говорят люди с психозом (Blatt & Wild, 1976). Это разрушение ментальных границ было впервые описано двумя современниками Фрейда столетие назад, тем, что Тауск (1988) назвал утратой «границ эго», а Федерн (1952) – утратой «чувства эго», когда мысли и чувства, которые обычно испытываются внутри сознания, не могут быть отделены от внешнего восприятия.
Например, одна женщина, страдавшая психозом, однажды сказала мне, что она может чувствовать, как ее любимая покойная кошка передвигается у нее в животе. Она не могла разделить воспоминания о своей кошке, тоску и желание того, чтобы ее любимый питомец снова оказался рядом, и физические ощущения в животе, похожие на те, которые может чувствовать будущая мать. Этот разрыв в границах между различными категориями восприятия представляет собой фундаментальную проблему в психотерапии психоза. По-видимому, как биологические, так и психологические факторы играют роль в нарушении этих метальных границ и как фармакологические, так и психологические методы лечения способны помочь восстановить эти границы и уменьшить симптомы психоза. Такие нарушения ментальных границ приводят к возникновению гибридных состояний сознания, в которых мысли, чувства и восприятие смешиваются в аномальные субъективные переживания, характеризующие психоз. Нарушения нейронных связей в головном мозге (см. главу 2) могут привести к перекрещиванию различных форм сознательного опыта, приводящего к измененным субъективным состояниям, когда смешиваются категории восприятия, обычно содержащиеся в сознании раздельно. Человеку, который не может разделить свои мысли, чувства и восприятие, будет трудно ясно думать о чем-либо. Например, чтобы ясно мыслить о смерти ребенка и скорбеть о его утрате, родитель должен держать прошлые воспоминания и чувства о ребенке отдельно от текущего восприятия внешнего мира. Если желание (мысль и чувство) скорбящего родителя снова увидеть своего сына или дочь сочетается с его восприятием ребенка, увиденного на заднем сиденье проезжающей машины, которое родитель воспринимает за свою любимую Мелоди или Сэмюэла, переживший утрату человек может прийти к ложному выводу, что ребенок на самом деле не мертв, а, скорее, похищен. В этом случае процесс скорби останавливается и сменяется яростью и охотой на похитителей. Человек, чья психическая жизнь состоит из гибридных состояний, которые не испытывают другие люди, будет находиться в глубоко неблагоприятном социальном положении, так как окружение не сможет сопереживать его аномальным субъективным состояниям. Другие люди скажут, что такой человек потерял связь с реальностью. Это общепринятое определение психоза, которое может служить отправной точкой для понимания заболевания, если внимательно его продумать.
Поскольку мы собираемся говорить о психозе, будет полезно помнить определения четырех сфер.
1. Реальный мир – это естественный мир, частью которого мы все являемся, от электронов до галактик, мир, который существует независимо от способности нашего вида воспринимать его. Можно сказать, что реальный мир – это звук хлопка одной руки, шум, который издает мир, когда никто не слушает. Мы не можем познать реальный мир в его сущности и полноте, мы не можем раствориться в его тайне, но у нас есть устройства, которые могут надежно измерять и фиксировать некоторые из его объективных свойств.