Психотерапия при психозах. Когнитивно-поведенческая и психодинамическая терапия: комплексный подход
Шрифт:
2. Реальность (или объективная реальность) – это понятие, определяющее то, как мы воспринимаем реальный мир через наши чувства, как наш мозг на основании стимулов из реального мира формирует выводы, создавая воспринимаемую нами модель реальности. Мы обычно говорим о реальности, как если бы существовала только одна реальность, но нам бы лучше следовало говорить о социально обусловленной реальности, которая отражает консенсус данного сообщества, члены которого имеют схожую нервную систему для восприятия реального мира. Человек с психозом живет в необусловленной реальности, которая соответствует его субъективному восприятию. Реальность, в человеческом понимании, воспринимается как находящаяся в пространстве, имеющая место во времени и подчиняющаяся правилам логики и причинности.
3. Восприятие реальности – это присущее нам субъективное чувство, которое обычно сопровождает наш сознательный опыт объективной реальности. Мы можем чувствовать, что что-то реально, одновременно зная, что это невозможно (например,
4. Субъективная реальность, или психическая реальность, относится к измерению ментального восприятия, которое в значительной степени бессознательное и состоит из мыслей, чувств и фантазий, реальных в том смысле, что они действительно происходят и действительно имеют последствия. Когда мы рассказываем кому-то о своем сне, мы не говорим: «Прошлой ночью я воображал, что мне приснился сон». Вместо этого мы говорим: «Прошлой ночью мне приснился сон», предоставляя сну полное и законное место в нашей субъективной реальности. Действующие правила субъективной реальности отличаются от правил, регулирующих наше понимание объективной реальности. В субъективной реальности преобладают эмоции (какие чувства мы испытываем по отношению к тем или иным вещам), а не логика (чем эти вещи являются). Можно сказать, что субъективная реальность подвержена законам другой физики, чем объективный мир. Это безвременный мир вечного настоящего. Этот ментальный мир включает представления о самом себе (созвездия воспоминаний, мыслей и чувств, связанных с собственным «Я», находящимся в центре субъективного восприятия) и представления об объектах (матрица воспоминаний, мыслей и чувств, связанных с людьми и неодушевленными объектами вне себя), все под глубоким влиянием бессознательной фантазии. Динамические взаимоотношения между собственным «Я» и его психологическими объектами, которые находятся в центре внимания психоаналитической теории объектных отношений (Kernberg, 1976), служат ведущим элементом как обычной психической жизни, так и психоза.
Чтобы проиллюстрировать вышеизложенные понятия и определения, рассмотрим следующий клинический пример человека с психозом, воспринимавшим субъективную реальность, которая включала в себя гибридную смесь мыслей, чувств и восприятий, расходившуюся с обусловленной реальностью; человека, чей разум действительно был «вывернут наизнанку».
В больницу был доставлен матерью 40-летний мужчина, после того как он провел несколько дней, не выходя из своей комнаты. Джеймел почти не ел, быстро терял вес и почти не спал. Его отец бросил семью, когда он был подростком. Будучи старшим сыном, Джеймел взял на себя ответственность быть «мужчиной в семье» вместо отца. Он надеялся, что сможет стать положительным примером своим братьям и сестрам и приведет их к благополучию. Став первым человеком в семье, поступившим в колледж, он перенес первый эпизод психоза на первом году обучения, после чего вернулся домой, только чтобы медленно погрузиться в существование с хроническим психозом и алкоголизмом. Он стал считать себя неудачником, и это убеждение закрепилось, когда его младшая сестра стала жертвой убийства, связанного с наркотиками. Он обвинял себя в смерти сестры: ведь он не смог дать ей лучшую жизнь, чтобы она могла не связываться с бандитскими группировками.
Джеймел объяснил сотрудникам стационара, что он не выходил из дома из-за того, что их взгляды соседских собак проникают сквозь ткань и так псы рассматривают его ничтожное слабое тело под одеждой. Он полагал, что они смотрели на его телосложение с издевкой. То, что он видел особый смысл во взгляде собак, представляет собой пример часто встречающегося симптома психоза, идеи отношения, когда больной человек полагает, что не имеющие реального значения события несут для него особый, личный смыл. Его восприятие собаки – это и идея отношения, и синдром бредового восприятия. Любой присутствующий, когда Джеймел сталкивался с собакой, мог заметить, что собака действительно смотрела на Джеймела, однако Джеймел воспринимал уникальный, предназначенный для него посыл во взгляде собаки, который не был бы очевиден для других. Он также слышал голоса: «Неудачник! Убей себя! Убей!»
С психоаналитической точки зрения ложное представление Джеймела о том, что собака издевается над его худым телом, служит защитой от внутренней опасности, разрушительного ощущения того, что он абсолютный, бесполезный неудачник. В этом убеждении сложные проблемы его взрослой жизни концентрируются и смещаются от глобального чувства неадекватности к более ограниченной идее физического недостатка, связанного с его телом. Таким образом, дело не в том, что пациент полный неудачник, а в том, что у него некрасивое тело. Эта защитная формация затем проецируется на его мысленное представление о собаке. Болезненное восприятие пациентом себя как неудачника словно бы исчезло из его собственного разума и вновь появилось в уме собаки (точнее, в глазах собаки). Его ненависть к себе также проявляется в обесценивающих насмешках голосов. Вместо унизительных мыслей о себе, связанных с воспоминаниями о людях и событиях из его жизни, вызывающих
Джеймел и его одержимость собакой
В безумии Джеймела есть система. Пока он обеспокоен собакой, множество болезненных чувств, связанных с реальными обстоятельствами его жизни, включая его ненависть к себе, временно удерживаются на безопасном расстоянии. Его бредовое восприятие собаки превращает его интрапсихическую боль в межличностную проблему между ним и собакой. От этой кажущейся внешней опасности теперь возможно сбежать. Избегая собаки, он скрывается от собственной ненависти к себе, которая была спроецирована на его мысленное представление о преследовательнице-собаке. С преследующим голосом дело у Джеймела обстояло не так благополучно. Как и видение, звук исходит из определенного места в пространстве, но, в отличие от видения, звук заполняет окружающую среду во всех направлениях, распространяется, отражаясь от поверхностей. В отличие от собаки, которую Джеймел мог держать вне поля зрения, от голоса, звучащего в голове, скрыться было нельзя. Джеймел был одержим переживаниями о собаке и голосе, пренебрегая основными аспектами повседневной жизни.
В этой книге рассматриваются биологические и психологические причины такого выворачивания психики «наизнанку» и предлагаются рекомендации по подходу к подобным случаям в психотерапии. Как и Джеймел, большинство людей, страдающих психозом, обнаруживают источник своих проблем во внешнем мире, а не внутри самих себя.
Психологический смысл отношений Джеймела с собакой, вероятно, будет очевиден на очень раннем этапе лечения для большинства врачей, занимающихся психодинамической психотерапией. Однако быстрое объяснение связи между ненавистью пациента к себе и собакой не принесло бы пользы и, вероятно, пошло во вред лечению. Джеймел убежден, что собака – его основная проблема. Со стороны врача попытка даже мягко и косвенно предположить, что его настоящая проблема – низкая самооценка, а не собака, приведет к тому, что Джеймел будет чувствовать себя абсолютно непонятым. Переключение внимания от собаки прежде, чем пациент будет готов к этому, создаст у больного впечатление, что психотерапевт не осознает серьезную опасность, которую представляет собака. Точно так же, как он думает, что взгляд собаки сфокусирован на нем, его внутренний взгляд сосредоточен на собаке. Джеймел считает, что нападение на его самооценку будет исходить от собаки, а не изнутри, со стороны его собственной психики.
Каким образом психотерапевт может наиболее эффективно помочь пациенту, который переживает психологическое расстройство в контексте измененного восприятия физического мира? Это состояние вызывает необходимость изменений в традиционной исследовательской технике психодинамической психотерапии. Ряд авторов описали изменения стандартной психотерапевтической техники, специально адаптированной к потребностям пациентов с пограничными расстройствами личности (Fonagy, Target, Gergely, Allen & Bateman, 2003; Kernberg, 1975; Linehan, 1993; Meares, 2012; Young, 1999), а Лоттерман (Lotterman, 2015) рассказал о модифицированном психодинамическом методе для психотерапии психоза. Эта книга описывает применение техники, которая сочетает КПТп и психодинамическую психотерапию (Garrett & Turkington, 2011), адаптированную для лечения психозов. В комбинированном последовательном подходе психотерапевт сначала использует методы КПТп, чтобы помочь пациенту изучить буквальную ложность его убеждений о мире. На следующем этапе лечения психотерапевт использует психодинамические методы для изучения образной истинности симптомов психоза у пациента.
Работа с буквальной ложностью
На КПТп-ориентированной фазе лечения пациент и психотерапевт совместно проводят сбор данных для изучения дезадаптивных убеждений пациента. Психотерапевт помогает пациенту исследовать его измененное восприятие внешнего мира и бредовые убеждения, которые легли в основу этих аномальных переживаний. Если психотерапевт достигает успеха в том, чтобы вызвать сомнения в отношении бредовых идей, он может в какой-то момент сказать: «В результате нашего изучения ваших убеждений мы видим, что, хотя первоначальные объяснения, к которым вы пришли в какой-то момент времени, имели смысл, ваши идеи, по-видимому, не могут полностью объяснить произошедшее с вами. Важно, чтобы мы вместе подумали об альтернативных объяснениях, чтобы убедиться, что мы рассмотрели все возможные точки зрения». Используя методы КПТп, психотерапевт помогает пациенту справиться с убеждениями, что его проблемы лежат во внешнем мире, и создать почву для альтернативного убеждения (что его проблемы происходят изнутри, из того, как он переживает жизненный опыт). На языке КПТп психодинамическая интерпретация становится альтернативным объяснением переживаний пациента.