Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Вновь вернемся к актуальной проблеме одышки, которая, с позиций проблемно ориентированной медицины, диктует проведение определенного диагностического алгоритма. Субъективная оценка больным своей жалобы на одышку -
аналоговая шкала Борга; пульсоксиметрия предполагает сделать первый шаг в оценке транспорта кислорода и выделить больных с гипоксемией; рентгенография органов грудной клетки может дать принципиальную диагностическую информацию о причинах, приведших к развитию одышки (опухоль легких, плеврит, пневмоторакс и другие болезни органов дыхания). Наконец, необходимо снять ЭКГ с тем, чтобы исключить возможную патологию сердца (острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз и другие причины). Каждая из проведенных диагностических процедур может поставить новые актуальные проблемы в оценке состояния легочного здоровья пациента. Так, можно рассмотреть несколько клинических примеров. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляется опухолевая масса в легких, что в последующем требует проведения целенаправленных диагностических процедур, которые позволят верифицировать морфологический субстрат опухоли, ее анатомическую распространенность, вовлечение в процесс лимфатического аппарата и наличие метастазов.
Таким
Существует много рекомендаций по сбору анамнеза у больных заболеваниями органов дыхания. Так, важным является сбор эпидемиологического анамнеза. Пребывание больного в разных географических зонах земного шара и различных странах может помочь врачу в разрешении сложных диагностических вопросов. Особенно это касается больных, у которых актуальной проблемой является лихорадка неясной этиологии. Профессия больного человека и его профессиональный путь также могут сыграть важную роль в постановке диагноза. Так, если больной с гранулематозным процессом в легких работал на химических предприятиях по производству бериллия, то вполне вероятно, что гранулематозный легочный процесс обусловлен депонированием солей бериллия в легочной ткани. Предельно актуально собрать генеалогический анамнез. Современный уровень знаний позволил существенно расширить наши представления о генетических факторах в возникновении значительной группы заболеваний органов дыхания. Обязательным пунктом в сборе анамнеза является постановка диагноза у табакокурильщиков. При этом следует учитывать стаж (пачка-лет) и интенсивность табакокурения (количество выкуренных сигарет в течение суток необходимо умножить на число 12). Если индекс табакокурения превышает число 120, то у больного возникают болезни, вызванные курением табака. У взрослого человека необходимо собрать анамнез по заболеваниям органов дыхания в детском возрасте. Многие заболевания легких у взрослого человека начинаются в детском возрасте; в качестве примера можно привести бронхиальную астму, туберкулез, муковисцидоз. Возраст, пол, профессия, путешествия, семейный и лекарственный анамнез, а также сопутствующие заболевания должны учитываться врачами при анализе болезней дыхательной системы человека. При сборе анамнеза необходимо провести детальный разбор по наиболее частым жалобам больных, с которыми они обращаются к врачам. К этим жалобам относятся одышка, боль в грудной клетке, кашель и в разной степени проявления интоксикационного синдрома. В настоящее время существует большое количество различных вариантов вопросников, которые позволяют, с одной стороны, больному более полно осветить жалобу, с другой стороны - врачу иметь достоверную информацию о состоянии пациента и не упустить в процессе сбора анамнеза важных аспектов проявления болезни. В исследовательских целях, а также в практической деятельности врачей стали встречаться технологии телемедицины. Так, они стали применяться при ведении больных бронхиальной астмой и муковисцидозом. Электронное досье на больного человека и ежедневный дневник, отражающий основные жалобы и прием лекарственных средств, позволяет качественно повысить эффективность проводимого лечения. Следует еще раз подчеркнуть, что ближайшей целью кропотливой работы по сбору данных анамнеза жизни и болезни является попытка сформировать актуальные проблемы болезни человека для того, чтобы наметить диагностическую программу для решения вопроса о диагнозе болезни.
Врачи с большим опытом клинической работы часто сетуют на то, что их начинающие коллеги мало уделяют внимания общему клиническому обследованию, сбору анамнеза, неохотно применяют метод перкуссии и аускультации, а отдают предпочтение инструментальным методам обследования. Этот процесс повсеместен. Действительно, искусство аускультации и перкуссии требует большого усердия со стороны врача, эти навыки приходят с годами, когда накапливается опыт клинической работы с больными, страдающими заболеваниями дыхательной системы. О сложности клинической работы в области респираторной медицины говорит и такой факт, что в ней, как в никакой другой области медицины, сконцентрировано большое количество врачебных специальностей: пульмонолог, аллерголог, фтизиатр, онколог, торакальный хирург, реаниматолог, врач общей практики, реабилитолог, профпатолог. В области респираторной медицины также тесно взаимодействуют врачи таких специальностей, как кардиолог, ревматолог, ЛОР-специалист, гематолог и многие другие специалисты. Основные принципы осмотра больных остаются незыблемыми. Больной должен быть обследован в буквальном смысле «с головы до ног». Старая школа фтизиатров заложила эти прогрессивные принципы в обследование больных с патологией дыхательной системы. Так, кожные покровы головы могут помочь врачу в диагностике саркоидоза, лимфогранулематоза, туберкулеза и многих других заболеваний. Патологические изменения кожных покровов встречаются при аллергических, онкологических заболеваниях, туберкулезе, саркоидозе и целом ряде других болезней. В настоящее время, когда врачи во всем мире объединились в борьбе с табакокурением, обращается внимание на изменение кожных покровов у лиц, злоупотребляющих курением табачных изделий. Симптоматология кожных патологических изменений касается как острых заболеваний (erythema nodosum, отек Квинке и целый ряд других дерматологических синдромов), так и хронических (фистулы, lupus pernio и др.).
В респираторной медицине подчеркивается необходимость исследовать лимфатическую систему больного человека. Это важно делать особенно при таких заболеваниях, как саркоидоз, системные лимфопролиферативные заболевания, туберкулез, рак легких. Врачу рекомендуется строго выполнять рекомендации по обследованию лимфатической системы у больного с патологией респираторной системы; порой необходимо применить такие методы диагностики, как рентгенография органов грудной клетки, имидж-диагностика, сканирование с использованием галлия-67, позитронно-эмиссионная томография, биопсия
Патология опорно-двигательного аппарата имеет большое значение в понимании тех изменений, которые происходят у человека со стороны дыхательной системы. Примером может служить пневмония и дыхательная недостаточность при кифосколиозе, врожденной аномалии грудной клетки (грудь «сапожника», «куриная грудь» и некоторые другие аномалии развития грудной клетки). Рекомендуется уделять внимание такому признаку, как «часовые стекла» и «барабанные палочки». Эти патологические изменения, которые относят к артропатиям, могут свидетельствовать о фиброзирующем процессе в легочной ткани, развитии бронхоэктазов, бронхиолоэктазов и целом ряде других заболеваний дыхательной системы.
Приступая к обследованию больного с заболеванием респираторной системы, необходимо обратить внимание на его питательный статус. Так, если больной имеет избыточный вес, то часто возникает проблема ночного апноэ, приводящего к развитию вторичной гипертонии малого круга кровообращения. Дефицит веса более характерен для больных эмфиземой, туберкулезом, раком легкого и другими заболеваниями.
Исследование ЛОР-органов имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Многим хроническим заболеваниям с поражением нижнего отдела дыхательных путей предшествует развитие ринита. Классическим примером служит бронхиальная астма, которой может предшествовать развитие аллергического или же круглогодичного ринита. Иногда ринит на несколько лет предшествует возникновению клинических проявлений бронхиальной астмы. В другой клинической ситуации, когда больной человек наблюдается по поводу гнойных и кровянистых отделений из полости носа, могут проявляться и другие признаки гранулематозного процесса (гранулематоз Вегенера). Необходимо особенно подчеркнуть связь многих заболеваний верхнего отдела дыхательных путей с заболеваниями нижнего отдела дыхательного тракта.
Рекомендуется исследовать полость рта. Некоторые инфекционные заболевания респираторной системы возникают вследствие аспирации патологического воспалительного секрета из полости рта в нижние отделы дыхательной системы. Особого внимания заслуживают ортодонтические операции с использованием металлоконструкций или же материалов из пластмассы. Легкие могут реагировать на эти материалы самыми разнообразными реакциями: бронхиальная астма, гиперчувствительная пневмония, гранулематозный процесс, фиброз легких. Полость рта может стать источником серьезных, порой инвалидизирующих по своему течению заболеваний.
Осмотр грудной клетки в состоянии покоя и при акте вдоха и выдоха имеет большое диагностическое значение, так как дает представление об участии грудной клетки в дыхательном цикле. У больных с ограниченным участием левой или правой половины грудной клетки в акте дыхания, можно предполагать образование выпота в плевральную полость или развитие пневмоторакса, или же какие-то другие причины, которые привели к ассиметрии грудной клетки при дыхательном цикле. Визуальный осмотр позволяет более подробно оценить дыхательную аритмию: если она проявляется, то всегда свидетельствует о тяжести заболевания. Выделяют тахипноэ, когда число дыхательных экскурсий превышает 22 - 24 в минуту; шумное и глубокое дыхание, которое можно наблюдать при кетоацидотической коме и известное как дыхание Куссмауля. Поверхностное неглубокое дыхание с периодами апноэ, которое во время следующих дыхательных циклов становится глубоким и шумным, известно как дыхание Чейна - Стокса (Cheyne - Stokes); неправильный тип дыхания, в котором можно наблюдать как циклы глубокого дыхания, так и поверхностного дыхания, известны как дыхание Биота. На рис. 5-3 схематично представлены дыхательные циклы при различных формах нарушения дыхания.
Приступая к непосредственному исследованию органов грудной клетки, врач использует традиционные методы: пальпация, перкуссия и аускультация. Каждый из классических методов обследования позволяет получить определенную диагностическую информацию. При пальпации грудной клетки исследуют ее ригидность, синхронность участия левой и правой половины в акте дыхания. Определенную диагностическую ценность имеет выявление феномена fremitus . Этот признак характерен для скопления жидкости в плевральной полости. Исследование рекомендуется проводить в определенной последовательности: начинать следует с верхних отделов грудной клетки и двигаться в сторону диафрагмы. Это условие необходимо соблюдать так же при проведении перкуссии и аускультации. Соблюдение методики обследования больного позволяет получить в более полном объеме диагностическую информацию. На рис. 5-4, 5-5 (см. цв. вклейку) схематично изображена последовательность проводимой пальпации, перкуссии и аускультации легких. С приобретением клинического опыта врач приобретает навыки обследования больных полных, кахектичных и нормального телосложения. Перкуссия является одним из основных методов физикального обследования больного с патологией органов дыхания. Во время проведения перкуссии выявляется патологический характер легочного звука: тупость, укорочение, тимпанический характер. Перечисленные изменения легочного звука помогают в постановке таких диагнозов, как пневмония, плеврит, пневмоторакс и других легочных заболеваний. Аускультация легких является необходимым методом обследования больных с патологией органов дыхания. Методическая последовательность в проведении аускультации позволяет получить необходимую информацию для диагностики таких заболеваний, как бронхиальная астма, пневмония, стридор, интерстициальные заболевания легких, застойная сердечная недостаточность и целый ряд других заболеваний органов дыхания. К данному разделу прилагается компакт-диск, на котором представлены основные аускультативные феномены при самых разнообразных формах легочной патологии.
img:
path: pictures/0504.png
Рис. 5-4. Последовательность проведения пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки:
а - спереди; б - сзади.
img:
path: pictures/0505.png
Рис. 5-5. Проекция долей легких на грудную стенку: а - спереди; б - сзади.
ВОЗ рекомендует повсеместно внедрять исследование функции дыхания. На рис. 5-6 изображено проведение пиковой скорости выдоха.
img: