Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
path: pictures/0506.png
Рис. 5-6. Проведение исследования пиковой скорости выдоха.
В заключение хотелось бы отметить, что в процессе первого знакомства врача со своим пациентом, этапа сбора анамнеза жизни и болезни и данных физикального обследования врач должен стремиться выделить наиболее актуальные проблемы о легочном здоровье своего пациента. Это позволит ему в более короткие сроки решить вопросы диагноза и назначить лечение, порой, спасающее жизнь человека.
img:
path: pictures/0503.png
Рис. 5-3. Схематичное представление типов нарушения дыхательных циклов. а - дыхание в норме, б - тахипноэ, в - дыхание
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli38317623
: 05.2. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
meta:
author:
fio[ru]: М.Н. Зубков
codes:
next:
type: dklinrek
code: II.I
type: dkli00023
ВВЕДЕНИЕ
Эволюция представлений о разнообразии этиологической структуры инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) происходит параллельно с совершенствованием методов выявления микробных возбудителей и их маркеров, появлением новых технологий, основанных на молекулярно-биологических подходах к этиологической диагностике бронхолегочных инфекций. В настоящее время описано более 100 микроорганизмов, способных вызывать ИНДП, почти все они были хотя бы однократно обнаружены при биопсии легочной ткани (рис. 5-7).
path: pictures/0507.png
Рис. 5-7. Этиологические агенты при ИНДП.
* ТОРС - тяжелый острый респираторный синдром
Сложность проведения микробиологической диагностики легочных заболеваний, связана со следующими особенностями:
– -- широкое разнообразие инфекционных агентов, относящихся к разным классам микроорганизмов, что определяет широкий перечень биологических материалов и методов их исследования;
– -- секрет, получаемый из нижних отделов дыхательного тракта, контаминируется микрофлорой верхних дыхательных путей (ВДП) и ротовой полости, представленной аэробными, анаэробными бактериями и грибами в концентрациях 10<sup>10</sup> - 10<sup>12</sup> КОЕ/мл;
– -- грамотрицательная флора ( Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Acinetobacter) в ротоглотке встречается в незначительном объеме. Однако у пациентов, ранее получавших антибиотики или страдающих хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, острой лейкемией, концентрация возбудителей грамотрицательной флоры достигает 10<sup>7</sup> КОЕ/мл. Такая концентрация возбудителей создает предпосылки для развития ИНДП, так как даже незначительная аспирация секрета ротоглотки (в объеме от 0,1 до 1 мл) приводит к попаданию 10<sup>4</sup> КОЕ/мл в трахеобронхиальное дерево;
– -- микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae или Staphylococcus aureus, колонизирующие мокроту, маскируют диагностику пневмококковой пневмонии, плевропневмонии анаэробной этиологии и туберкулеза легких;
– -- предшествующая антибактериальная терапия искажает первичную этиологическую природу инфекционного процесса.
Пациентам с внебольничными пневмониями (ВП) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), лечение проводят в амбулаторных условиях, рутинные микробиологические исследования нежелательны. Только при неэффективности стартовой эмпирической антимикробной терапии показано бактериологическое исследование мокроты. Серодиагностика может понадобиться в период эпидемий (например, легионеллеза, микоплазменной инфекции), или по особым клиническим и эпидемиологическим причинам.
Набор исследований,
type: dkli00086
ХАРАКТЕРИСТИКА БИОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ
Исследуют мокроту, промывные воды бронхов, транстрахеальный аспират, бронхиальный (БС) и бронхоальвеолярный смыв (БАС), браш-биоптаты, плевральный экссудат, пунктат инфильтрата или абсцесса легкого, биоптат легочной ткани, кровь на гемокультуру, сыворотку крови для определения специфических антител, мочу для определения легионеллезного и пневмококкового антигенов, мазки из носа, зева и смывы из ротоглотки при диагностике вирусных инфекций. Результативность исследования возрастает при изучении БС и БАС, полученных инвазивными методами. Мокрота - наиболее доступный для анализа материал, но по надежности результатов уступает инвазивным методам, так как в большей степени подвержена контаминации микрофлорой ВДП и ротоглотки.
МОКРОТА
Для исследования у больных собирают утреннюю порцию мокроты натощак в объеме 3 - 5 мл в стерильные флаконы с плотно завинчивающейся крышкой. Желательно предварительно почистить зубы и прополоскать рот кипяченой водой или раствором натрия гидрокарбоната (1 чайная ложка на стакан воды). Если пациент плохо выделяет мокроту, или откашливает ее эпизодически и в скудном объеме, то накануне вечером и рано утром в день сбора мокроты ему следует дать отхаркивающее средство. При подозрении на туберкулез, пневмоцистную и легионеллезную пневмонию необходимо применять раздражающие аэрозольные ингаляции [1, 2] путем вдыхания в течение 10 - 15 мин 30 - 60 мл подогретого до 42 - 45 0;С раствора, приготовленного на стерильной дистиллированной воде, содержащего 150 г/л натрия хлорида и 10 г/л натрия бикарбоната. Получаемая индуцированная мокрота по качеству идентична откашливаемой мокроте [3].
Для диагностики острой бактериальной инфекции достаточно одного образца мокроты, при исследовании на туберкулез или грибковую инфекцию собирают утреннюю мокроту 3 дня подряд, при этом не желательно накапливать ее объем свыше 12 ч из-за чрезмерной контаминации посторонней бактериальной флорой.
Сроки доставки мокроты в лабораторию не должны превышать 1,5 - 2 ч от момента ее получения (допускается хранение в холодильнике, но не более 6 ч), так как задержка ведет к аутолизу S treptococcus pneumoniae, за счет размножения бактерий-контаминантов меняется истинное соотношение микрофлоры бронхиального секрета.
Перед посевом мокроту промывают в стерильном физиологическом растворе, готовят мазки для микроскопии, разжижают муколитиками или гомогенизируют в асептических условиях в ступке со стерильным песком, производят десятикратные серийные разведения в бульоне, из которых делают дозированные высевы на питательные среды с последующей количественной оценкой каждого типа колоний выросших микроорганизмов.
Образцы, отправляемые в референсную лабораторию для посева на микобактерию туберкулеза, перевозят в охлажденном состоянии или их необходимо изначально обработать натрия хлоридом во флаконах или пробирках с плотно завинчивающимися крышками, которые затем помещают в металлический сосуд со стенками из адсорбирующего материала и упаковывают в предназначенный для транспортировки контейнер. Образцы для вирусного культивирования должны быть охлажденными, но не замороженными, в то время как для культивирования на хламидии образцы для транспортировки помещают в сахарозо-фосфатную среду и замораживают.