Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

При исследовании на микобактерии туберкулеза для разжижения мокроты перед посевом ее обрабатывают муколитиком (например, ацетилцистеином в течение 24 - 48 ч) и проводят деконтаминацию 2% раствором каустической соды по Ганеману (не более 15 мин) от посторонних бактерий. После разжижения и деконтаминации образцы центрифугируют (3800 оборотов в минуту), осадок микроскопируют и производят посев. Перед посевом на легионеллы следует использовать муколитики для разжижения мокроты.

ПРОМЫВНЫЕ ВОДЫ БРОНХОВ

Пациенту во время вдоха специальным шприцем в трахею вводят 7 - 10 мл стерильного изотонического раствора, вызывающего кашлевой рефлекс. При этом больной откашливает секрет из глубоких отделов бронхиального дерева, его собирают в стерильный флакон и немедленно отправляют в лабораторию. БС, в том числе вблизи очага воспаления,

могут быть сделаны с помощью бронхоскопа. Пациентам с выраженным глоточным рефлексом указанную процедуру проводят после предварительной анестезии надгортанника, гортани и задней стенки глотки. Недостаток - значительное разведение трахеобронхиального содержимого, что снижает возможность выделения бактерий, а концентрация их падает примерно в 100 раз по сравнению с мокротой.

ТРАНСТРАХЕАЛЬНЫЙ АСПИРАТ

Аспират из трахеи и дренирующих бронхов, в том числе вблизи очага воспаления легочной ткани, получают с помощью бронхоскопа. Следует помнить, что при введении бронхоскопа происходит контаминация секрета нижних отделов дыхательного тракта флорой ротоглотки, это искажает истинные результаты. В отличие от мокроты ТТА можно исследовать на анаэробы.

БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ СМЫВ

Бронхоальвеолярный смыв (БАС), при котором проводят промывание сегмента легких стерильным изотоническим раствором, имеет наибольшее значение при постановке диагноза пневмонии, вызванной микобактериями [4], Pneumocystis jiroveci у пациентов со СПИДом (диагностическая эффективность достигает 89 - 98%) [5], также цитомегаловирусом (ЦМВ) у пациентов с иммунодефицитом или после трансплантации органов [6, 7]. Бронхоальвеолярный смыв можно использовать для культуральной диагностики легионеллезной, хламидийной и вирусной инфекций и для изучения с помощью молекулярных методов. Вследствие контаминации материала микрофлорой ротоглотки применение бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) в иных клинических ситуациях требует обязательного использования цитологических и количественных критериев его оценки [8]. Наличие менее 1% эпителиальных клеток указывает на отсутствие контаминации орофарингеальной микрофлорой, количественное определение >10⁴ КОЕ/мл при культуральном исследовании свидетельствует о клинической значимости выделенного микроорганизма. Дополнительно можно готовить окрашенные мазки из осадка после центрифугирования жидкости для выявления бактерий, микобактерий туберкулеза, легионелл и грибов, у больных с иммунодефицитом - пневмоцист. Чувствительность и специфичность метода БАЛ при этиологической диагностике ИНДП широко варьируют и в среднем составляют, соответственно, 69±22 и 88±14%.

БРАШ-БИОПТАТ

Материал получают из бронхов специальной канюлей с защищенными щетками (ЗЩ) с помощью фиброоптического бронхоскопа. Принцип метода состоит в использовании системы выдвижных каналов, предохраняющих материал от контаминации микрофлорой ротоглотки при введении и удалении бронхоскопа из нижних отделов дыхательного тракта, это позволяет производить исследования на анаэробы. Браш-биоптат заливают 1 мл стерильного солевого раствора или натрия лактата раствора сложного (раствора Рингера лактата) в асептических условиях и доставляют в лабораторию. Поскольку нельзя полностью исключить контаминацию орофарингеальной микрофлорой, при культуральном исследовании образца используется количественный диагностический критерий >10³ КОЕ/мл.

В различных исследованиях, чувствительность метода ЗЩ варьировала от 22 до 100% [12, 14].

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ЖИДКОСТЬ

Перед пункцией плевральной полости кожу обрабатывают 70% этиловым спиртом, затем 1 - 2% раствором йода, который после завершения процедуры удаляют 70% этиловым спиртом для предотвращения ожога кожи. После прокола плевральную жидкость (ПЖ) собирают стерильным шприцем и помещают в анаэробную транспортную систему или отправляют ее в шприце, предварительно сняв (или загнув) иглу и надев на канюлю шприца защитный стерильный колпачок. Минимальный объем ПЖ, необходимый для выделения бактерий, 1 - 5 мл, грибов или микобактерий - не менее 10 мл. Избыток ПЖ или гной транспортируют в стерильных флаконах с плотно завинчивающейся крышкой. При большом количестве материала производят посев в аэробные и анаэробные флаконы со средой для гемокультур в объемном соотношении 1:3 - 1:10. Однако смешанные культуры в бульонной среде растут неодинаково, и появление быстрорастущих бактерий может маскировать

микробы с замедленным ростом. Кроме того, становится невозможной прямая бактериоскопия ПЖ и сроки идентификации бульонных культур удлиняют на сутки в сравнении с изолятами, выделенными при первичных посевах на плотные среды.

Взятие ПЖ тампоном не предохраняет анаэробы от воздействия кислорода воздуха, не позволяет приготовить качественный препарат для микроскопии, не гарантирует выделение культуры при незначительном количестве микробов в образце. Нежелательно применять антикоагулянты (натрия цитрат), подавляющие рост некоторых видов бактерий, при необходимости лучше использовать гепарин.

ПУНКТАТ ИНФИЛЬТРАТА ИЛИ АБСЦЕССА ЛЕГКОГО

Образцы получают при трансторакальной пункции под рентгенологическим контролем. Материал из абсцесса включает не только гной, но и ткань капсулы, отграничивающей абсцесс. Гной собирают шприцем, в котором его доставляют в лабораторию, либо содержимое переносят в анаэробные системы для транспортировки. Использование тампонов для взятия гноя на анаэробное исследование запрещено.

БИОПТАТ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

Трансбронхиальная и открытая биопсия легкого - наиболее агрессивные инвазивные методы, применение которых необходимо для диагностики оппортунистических инфекций у больных с иммунодефицитами. В результате появления результативных бронхоскопических методов БАЛ и ЗЩ к инвазивным методам стали прибегать значительно реже.

Открытая биопсия легкого позволяет получить необходимый объем ткани для гистологического и микробиологического исследований. Свежесрезанную поверхность используют для приготовления мазков-отпечатков с последующей окраской на легионеллы, пневмоцисты и грибы. Около 1/3 или 1/2 части образца размельчают в асептических условиях в ступке с абразивным веществом с помощью пестика, либо в механическом гомогенизаторе. Размельченную суспензию или гомогенизированный экстракт используют для посева на легионеллы. Экстракт центрифугируют, из осадка готовят окрашенные мазки для выявления пневмоцист. Этот способ более чувствительный для выявления цист P . jirovecii по сравнению с мазками-отпечатками или гистологическими препаратами целого легкого. Оставшуюся часть образца размельчают (или гомогенизируют) для последующего микроскопического изучения и культурального исследования суспензии (или экстракта) на бактерии, грибы, вирусы, микоплазмы, хламидии. Гомогенат также можно использовать для изучения молекулярно-генетическими методами.

КРОВЬ НА ГЕМОКУЛЬТУРУ

Кровь на гемокультуру целесообразно исследовать в первые 3 - 4 дня от начала заболевания, когда можно выделить гемокультуры при острой бактериальной пневмонии в 3 - 37% наблюдений [3]. Необходим посев крови, взятой при двух раздельных венопункциях с интервалом в 30 - 40 мин, это снижает частоту ложноположительных результатов за счет бактерий-контаминантов кожи на 70%. Если в предшествующие 1 - 2 нед больному проводилась антимикробная терапия, кровь на посев берут 2 - 3 раза в сутки в течение 3 дней. Не следует собирать кровь из внутрисосудистых катетеров, кроме случаев, когда предполагают сепсис катетерного происхождения.

Кожу над пунктируемой веной тщательно обрабатывают 70% этиловым спиртом, затем 1 - 2% настойкой йода в течение 30 с (обработку кожи начинают от центра будущего прокола по направлению к периферии). Дают высохнуть обработанному участку кожи, затем производят венопункцию, после чего вновь обрабатывают участок 70% этиловым спиртом для удаления избытка йода, во избежание раздражения кожи.

Посев осуществляют во флаконы с питательными средами для аэробного и анаэробного культивирования. Перед использованием флаконов визуально определяют прозрачность среды: любое помутнение свидетельствует о ее непригодности. Флаконы хранят в холодильнике, перед использованием (за 30 - 60 мин) - при комнатной температуре. Оптимальный объем крови для исследования у взрослых составляет 20 - 30 мл, соотношение крови и жидкой питательной среды должно быть 1:5 - 1:10.

При отсутствии флаконов для гемокультур используют 20 мл шприц. В шприц предварительно набирают 0,5 - 0,7 мл стерильного гепарина, заменяют иглу и затем пунктируют вену. Набирают 10 мл крови (для дополнительного исследования на анаэробы - 15 мл), перемешивают ее с гепарином осторожным покачиванием шприца (иглу с него не снимают) и в этом же шприце с согнутой у основания иглой немедленно отправляют в лабораторию. Посевы крови инкубируют не менее 7 дней и ежедневно контролируют наличие роста.