Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

39. Strieter R.M., Belperio J.A., Keane M.P. Host innate defenses in the lung: The role of cytokines//Curr. Opin. Infect. Dis.
– 2003.
– V.16.
– P.193 - 198.

40. Strieter R.M., Keane M.P. Innate immunity dictates cytokine polarization relevant to the development of pulmonary fibrosis//J. Clin. Invest.
– 2004.
– V.114.
– P.165 - 168.

41. Walsh G.M. Mechanisms of human eosinophil survival and apoptosis//Clin. Exp. Allergy.
– 1997.
– V.27.
– P.482 - 487.

42. Xu Y.D., Hua J., Mui A. et al. Release of biologically active TGF-<span style='text-decoration:line-through'>бета</span>1 by alveolar epithelial cells results in pulmonary fibrosis//Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol.
– 2003.
– V.285.
– P.527 - 539.

43. Zlotnik A., Yoshie O. Chemokines. A new classification system and their role in immunity//Immunity - 2000.
– V.12.
– P.121 - 127.

44. Тотолян А.А.,

Фрейдлин И.С. Клетки иммунной системы.
– СПб., 2000.
– 231 с.

45. Фрейдлин И.С. Иммунофизиология эндотелиальных клеток //Физиология человека.
– 2006.
– Т.32.
– 3.
– С.1 - 12.

46. Фрейдлин И.С. Паракринные и аутокринные механизмы цитокиновой иммунорегуляции//Иммунология.
– 2001.
– 5.
– С.4 - 7.

47. Фрейдлин И.С. Современные направления в развитии иммунофармакологии//Медицинский Академический Журнал.
– 2004.
– 1.
– С.88 - 100.

48. Фрейдлин И.С., Тотолян А.А. Иммунопатологические механизмы воспаления бронхов и лёгких//Механизмы воспаления бронхов и лёгких и противовоспалительная терапия/под ред. Г.Б. Федосеева - СПб., 1998.
– С.194 - 298.

49. Фрейдлин И.С., Тотолян А.А. Иммунологические механизмы аллергических реакций//Общая аллергология, Т.1/под ред. Г.Б. Федосеева - СПб., 2001.
– С.169 - 381.

50. Фрейдлин И.С., Тотолян А.А. Клетки иммунной системы - СПб., 2001.
– 390 с.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli18173430

: 05.1. АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

meta:

author:

fio[ru]: А.Г. Чучалин

codes:

next:

type: dklinrek

code: II.I

Обследование больного с патологией органов дыхания относится к числу трудных задач внутренней медицины. Врачу необходимо обладать широким профессиональным кругозором: уметь оказывать неотложную помощь при угрожающих жизни осложнениях, развивающихся при заболеваниях органов дыхания; проводить, порой, сложный диагностический поиск причин, приведших к развитию болезни или же к ее обострению. Наконец, врач должен иметь высокий уровень компетенции для решения сложных диагностических и лечебных вопросов респираторной медицины. В клинической практике врачу приходится ежедневно иметь дело с больными, которые к нему обратились по поводу заболеваний дыхательных путей. Эпидемиологические исследования, проведенные во многих странах мира, свидетельствуют о том, что на долю больных, обратившихся к врачу общей практики с патологией органов дыхания, приходится от 25 до 30% случаев, а в период эпидемических вспышек острых вирусных заболеваний респираторной системы данная группа больных доминирует.

Обследование больного, пришедшего на прием к врачу, или же если врач был вызван для консультации, начинается с их встречи. Первый взгляд на больного человека формирует у врача и первое впечатление о проблемах его легочного здоровья. Внимательно посмотрим на пациента, который изображен на рис. 5-1. Постараемся сделать анализ еще не диагностических признаков, но уже важных ощущений, которые позволяют врачу формировать образ пациента и тех актуальных проблем, которые лежат в основе его легочного здоровья. Его общий вид и первое впечатление свидетельствует о том, что это - тяжело больной человек.

img:

path: pictures/0501.png

Рис. 5-1. Изображен пациент с хроническим обструктивным заболеванием органов дыхания (эмфизематозный тип).

Больной занимает вынужденное сидячее положение в кресле, так как все другие положения усугубляют его тягостное чувство одышки. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура верхнего плечевого пояса, грудной клетки, живота. Положение больного человека свидетельствует о том, что все в его позе и поведении подчинено тому, чтобы облегчить и придать дыханию свободу. Обращают на себя внимание не только участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, но и появление ряда признаков, свидетельствующих о развитии синдрома утомления дыхательных мышц. В респираторной физиологии известна диаграмма Campbell, в которой отражено взаимоотношение между объемом и давлением грудной клетки, что имеет принципиальное значение для формирования эффективной вентиляционной функции легких. Короткое расстояние между перстневидным хрящом щитовидной железы и рукояткой грудины, известно как признак Campbell. Его появление свидетельствует о развитии хронической дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ, бронхиальной астмой и другими заболеваниями дыхательной системы, при которых развивается вентиляционная недостаточность. Особую диагностическую ценность приобретает сочетание симптомов Campbell и Hoover. Последний признак отражает появление парадоксального дыхания у лиц с дыхательной недостаточностью. Признак Hoover свидетельствует о парадоксальном движении той части грудной клетки, которая прилежит непосредственно к диафрагме. В период вдоха грудная клетка

в этой части парадоксально начинает двигаться наружу, а в период выдоха - начинает движение внутрь грудной клетки. Указанные два признака - Campbell и Hoover относятся к числу тех, которые появляются у больных с хронической дыхательной недостаточностью. Клиническая картина может дополняться появлением симптома Magendy, который указал на участие грудино-ключично-сосцевидной мышцы в акте дыхания у тяжелых больных с заболеваниями органов дыхания. Если вновь обратиться к внешнему виду больного, представленного на рис. 5-1, то необходимо обратить внимание, что губы он собрал в трубочку. Этим движением он помогает себе дополнительно облегчить дыхание: рефлекторно он стремится увеличить давление в респираторных бронхиолах во время выдоха и тем самым препятствовать их коллапсу. Рекомендуется тщательно осмотреть шею больного человека, обратив особое внимание на характеристику венозного пульса. В норме венозный пульс отрицательный. Во время вдоха, когда проявляется присасывающаяся функция грудной клетки, шейная вена опадает, а во время выдоха можно заметить ее наполнение. Однако у больных с развитием легочного сердца формируется и положительный венозный пульс.

На рис. 5-2 представлены анатомические характеристики, позволяющие отличить пульсацию сонной артерии и венозное наполнение югулярной вены.

img:

path: pictures/0502.png

Рис. 5-2. Анатомические характеристики, позволяющие отличить пульсацию сонной артерии и венозное наполнение яремной вены.

Так, вернувшись к образу больного, изображенного на рис. 5-1, складывается впечатление, что этот больной кахектичного вида и страдает выраженной степенью дыхательной недостаточностью. Врачи чаще всего встречаются с больными, у которых развилась тяжелая степень эмфиземы легких. Так это происходит у больных ХОБЛ, раком легких, некоторыми профессиональными заболеваниями легких.

Образование и совершенствование практических навыков позволяет врачу видеть проявления болезни во всем их многообразии, не пропустить признаков, которые встречаются редко. Несмотря на важность первых впечатлений при встрече врача с больным, они не должны стать догмой в сложном процессе постановки диагноза. При этом, как показывает практический опыт, диагноз является динамическим процессом, и врачу приходится постоянно совершенствоваться в его постановке.

Искусство общения врача с больным человеком приходит с опытом и требует от врача кропотливой работы. В современной клинической практике встречаются больные, которые неохотно, а порой и умышленно не рассказывают о своей болезни. Подобного рода истории встречаются у больных, инфицированных вирусом СПИДа, туберкулезом, при наркомании и некоторых других заболеваниях. Врачам рекомендуется задавать прямые вопросы, на которые чаще всего больные отвечают. Следует также исходить из положения, что пациентам с заболеваниями органов дыхания бывает трудно рассказать о своих болезнях. Так, например, при развитии одышки больным чаще всего затруднительно создать словесный портрет своего болезненного ощущения. Врач, собирая анамнез жизни и болезни своего пациента, пытается как можно полнее понять больного человека, истоки его болезни и основные этапы ее развития, сформировать рабочую гипотезу, наметить основные диагностические процедуры. Врач всегда должен стремиться к тому, чтобы больной активно сотрудничал и помогал в диагностическом процессе, был аккуратен в выполнении лечебной программы. В реальной повседневной практике врач по нескольку раз возвращается к сбору анамнеза болезни. Это связано с тем, что больному часто трудно бывает рассказать те обстоятельства его жизни и болезни, которые могут играть важную роль в постановке диагноза заболевания, а врачу порой трудно предвидеть и учесть то многообразие проявлений болезни, которое встречается в жизни любого человека.

Современная клиническая практика рекомендует врачебному сообществу строить этот этап своей деятельности, основываясь на принципах проблемно ориентированной медицины. В основе этих принципов лежит активный поиск врачом актуальных проблем, в данном контексте, связанных с заболеванием органов дыхания и общими проявлениями. Это еще не диагноз, но предельно важный этап к тому, чтобы рационально и эффективно построить рабочую гипотезу, разобраться в болезни своего пациента и поставить диагноз. Наиболее частыми жалобами больных с патологией дыхательной системы являются появление кашля, одышки, боли в грудной клетке и повышение температуры тела, иначе говоря, перечисленные жалобы - наиболее часто встречаемые актуальные проблемы в легочном здоровье больного человека. Логистика данного процесса диктует проведение конкретных диагностических процедур. Так, если актуальной проблемой у больного является одышка, то обычно врач предлагает ему аналоговую шкалу Борга, с тем чтобы с позиций больного человека оценить степень ее выраженности. Необходимыми диагностическими процедурами являются тест с 6-минутной ходьбой, проведение пульс-оксиметрии, рентгенологическое исследование органов дыхания, а также проведение электрокардиографического исследования.