Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

В последующем продуктивную гранулему окружает плотная фиброзная капсула, в центральной части начинается некроз. Важную роль в этих процессах играет ФНО-альфа. Возникают неблагоприятные условия для роста МБТ.

В развитии туберкулеза можно выделить два периода, которые четко разграничены по характеру иммунологических, морфологических и клинических проявлений. Реакцию организма на первичное заражение определяют как первичный туберкулез , а реакцию, вызванную вторичным заражением (экзогенная суперинфекция) или реактивацией старых туберкулезных изменений (эндогенная реактивация), - как вторичный туберкулез .

В зависимости от места первичного внедрения МБТ воспалительный (первичный) очаг может возникнуть в легких, ротовой полости, миндалинах, кишечнике и др. Последующее размножение возбудителя происходит как в пораженном органе, так и в регионарных лимфатических узлах, что приводит к образованию

первичного аффекта.

При размножении МБТ разносятся по организму с током крови и лимфы («первичная микобактериемия»). Микобактерии оседают и фиксируются в органах, где наиболее выражена микроциркуляторная капиллярная сеть (капилляры лимфатических узлов, клубочков коркового слоя почек, эпифизарных и метафизарных отделов трубчатых костей, маточных труб, увеального тракта глаз и т.п.).

После первичного туберкулеза возможно возникновение распространенной гематогенной или лимфогенной диссеминации. Такой вид туберкулезного поражения, определяемый как диссеминированный туберкулез , связан либо с прогрессированием первичной инфекции, либо с реактивацией постпервичных очагов.

Первичный туберкулез может завершиться излечением с минимальными или довольно выраженными изменениями, для которых характерны обызвествление (кальцификация) очагов в легких (очаги Гона и Симона) и образование петрификатов во внутригрудных лимфатических узлах. Сохранение в остаточных очагах персистирующих МБТ не только поддерживает иммунитет, но и создает риск эндогенной реактивации туберкулезного процесса вследствие реверсии измененных форм возбудителя (L-форм и др.) в бактериальную форму и размножения микобактериальной популяции. В таком случае происходит эндогенная реактивация и развивается вторичный туберкулез. Возможен и другой путь развития вторичного туберкулеза - экзогенный, связанный с повторным заражением микобактериями туберкулеза (суперинфекция). Как для эндогенного, так и для экзогенного пути развития вторичного туберкулеза недостаточно лишь проникновения МБТ в уже инфицированный организм даже при массивной суперинфекции. Необходима совокупность условий и факторов риска, снижающих иммунитет (социальная дезадаптация, стрессовые факторы, недостаточное и неполноценное питание, сопутствующие заболевания и т.п.).

При снижении иммунитета, в том числе специфического, происходит сбой контроля за размножающейся микобактериальной популяцией, вследствие чего почти у 90% больных возникают клинические проявления заболевания без тенденции к спонтанному излечению, характерной для первичного туберкулеза [1].

ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОМОРФОЗ

В основе туберкулезного воспаления лежат три классических вида тканевых реакций: альтерация (некроз), экссудация (приток клеток и жидкостей из сосудов) и пролиферация (размножение клеток в очаге воспаления). Та или иная реакция преобладает в зависимости от состояния иммунной системы организма и степени патогенности микобактерий. Соотношение различных типов тканевых реакций определяет все многообразие форм туберкулеза и их течение.

Различные сочетания патоморфологических проявлений возникают при хроническом течении заболевания со сменой периодов обострения и затихания процесса. К этому необходимо добавить и различные осложнения: распространение МБТ с током лимфы или крови, разрушение пораженного органа с образованием каверны, поражение сосудов с развитием кровотечения, нарушение обменных процессов и амилоидоз внутренних органов и др.

Общими для большинства форм туберкулеза считают специфические изменения в сочетании с неспецифическими реакциями. К специфическим изменениям относят туберкулезное воспаление [1, 3]. Развитие продуктивного воспаления и формирование гранулемы характерны для высокого уровня неспецифической и иммунологической реактивности организма. Чаще всего на высоте клеточной пролиферации в гранулеме происходит творожистый некроз (казеофикация). При этом казеозные изменения весьма ограничены и медленно рассасываются с последующим склерозом, фиброзом и инкапсуляцией. Эти процессы наблюдают при очаговом, ограниченном диссеминированном и инфильтративном туберкулезе легких и туберкулеме, а также при ограниченных специфических внелегочных поражениях в лимфатических узлах, головном мозге, костях, суставах и других органах. Иммунологические исследования у данной категории больных не выявляют нарушений количества и функциональной активности иммунокомпетентных клеток. Такие формы туберкулеза, как правило, выявляются при регулярных профилактических обследованиях; заболевание протекает бессимптомно или малосимптомно и представляет трудность при дифференциальной диагностике с гранулематозными, опухолевыми, паразитарными и другими неспецифическими заболеваниями легких [4].

При

прогрессировании процесса наблюдают увеличение площади казеозного некроза, усиление инфильтрации грануляционной ткани макрофагами, лимфоидными клетками и нейтрофилами. Специфический процесс распространяется контактным и лимфогенным путем. В морфологическом плане экссудативное туберкулезное воспаление в легких имеет характер неспецифической пневмонии (острый альвеолит, очаговый или диффузный выпот фибрина, лейкоцитов, иногда эритроцитов) - фаза неспецифического воспаления. Постепенно по периферии возникают специфические гранулемы, характерные для туберкулезного воспаления. Возможно выявление участков лобулярной специфической пневмонии с поражением бронхов (бронхолобулярные инфильтраты), тяготеющих к слиянию и распространению процесса в пределах 1 - 2 сегментов, реже - доли легкого. Туберкулезные инфильтраты в легких подвержены казеозному превращению; казеозные массы плохо рассасываются, имеют тенденцию к расплавлению и формированию каверн. Образующаяся каверна служит причиной поступления МБТ в другие отделы легких и образования новых очагов, инфильтратов и каверн, что ведет к прогрессированию туберкулеза.

Творожистый некроз ткани легкого сопровождает образование обширных поражений, состоящих из сливных очагов первичного некроза с очень скудной специфической клеточной реакцией эпителиоидных клеток, лимфоцитов и преобладанием нейтрофилов. Сочетание неспецифической и специфической фазы воспаления, их чередование - одна из причин полиморфизма клинико-морфологических проявлений туберкулеза.

При заживлении массы казеозного некроза уплотняются, в последующем происходит отложение мелких зерен солей кальция. В грануляционной ткани повышено количество фибробластов и фибрилл коллагена; коллагеновые волокна образуют соединительнотканную капсулу вокруг туберкулезного очага. В последующем специфическую грануляционную ткань замещает фиброз.

У больных с преобладанием экссудативного компонента воспаления при иммунодефиците происходят умеренные количественные и функциональные нарушения в системе клеточного иммунитета. При наличии первичных творожистых некрозов отмечают значительные функциональные нарушения в сочетании с выраженным количественным дефицитом Т-клеток и макрофагов (характерно для пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции).

Творожистый (казеозный) некроз возможен в неизмененной ткани легкого, иногда с последующим развитием вокруг участков некроза специфических гранулем. Это отличает данный вид специфического поражения от экссудативного воспаления, когда экссудат, а не некроз доминирует в картине специфического воспаления.

Данный вид специфического поражения легочной ткани выделен в отдельную клиническую форму - казеозную пневмонию (одна из прогностически неблагоприятных форм болезни). При этом наряду с развитием творожистого некроза возникает системное поражение микроциркуляторного русла, а также тромбогеморрагические изменения, ведущие к ишемии и быстрому некрозу пораженных участков легкого или других органов. Сосудистые поражения носят универсальный характер и касаются как вен, так и артерий: в одних случаях происходит периваскулярная клеточная инфильтрация мононуклеарного характера, в других - инфильтрация всех слоев стенки сосуда с развитием деструктивного васкулита и фибриноидных некрозов сосудов. Быстро наступает творожистое перерождение с образованием вначале сухих, а затем разжиженных некротических масс. Гистологическое исследование обнаруживает в легких картину пневмонии смешанного типа: в части альвеол - фибрин и лейкоциты, в других преобладает скопление жидкого экссудата или мононуклеарных клеток. Очень быстро наступает организация фибрина, возникает картина карнификации. В процесс вовлечена висцеральная и париетальная плевра, образуются плевральные казеозные наслоения. Творожистый некроз в течение 2 - 3 нед захватывает большие участки легочной ткани. Происходят секвестрация некротизированных участков легкого с образованием полостей неправильной формы с неровными краями или гнойное размягчение казеозных масс и формирование каверн.

Острые и морфологически необратимые поражения легких сопровождают выраженные бронхолегочные проявления и синдром интоксикации, развитие дыхательной недостаточности и глубокие метаболические и гемодинамические изменения вплоть до инфекционно-токсического шока. Данный вид специфического поражения легких сходен с внебольничными пневмониями тяжелого течения [5, 6, 10].

Процессы заживления при творожистом некрозе замедлены вследствие обширности морфологических повреждений легкого и величины микобактериальной популяции. Один из исходов творожистого некроза при эффективной химиотерапии - развитие цирроза. Излечение возможно только при оперативном удалении основного очага специфического поражения.