Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
ПАТОГЕНЕЗ
Патологический процесс начинается с поражения легочной ткани. В условиях снижения функции альвеолярных макрофагов и других иммунокомпетентных клеток происходит неконтролируемое размножение пневмоцист в альвеолах. Накопление пневмоцист сопровождается отеком стенок альвеол, инфильтрацией их мононуклеарами и повреждением. Развивается инфильтрация плазматическими клетками интерстициальной ткани, образуются участки ателектазов. Толщина альвеолярных стенок увеличивается в 15 - 20 раз, что приводит к альвеолярно-капиллярному блоку. Происходит снижение жизненной емкости легких, повышение альвеолярно-артериального
КЛИНИКА
Инкубационный период продолжается от 2 до 5 дней, но может затягиваться до 6 нед. Заболевание развивается постепенно. Вначале появляются слабость, головные боли, субфебрилитет, потливость, снижается аппетит. В течение последующих 2 - 3 нед возникает и постепенно усиливается кашель с выделением пенистой мокроты. Позднее присоединяется боль за грудиной, нарастает одышка. Температура тела повышается до 38 - 39 0;С, сопровождается ознобом, потливостью. При аускультации в период катаральных явлений выслушиваются сухие и влажные хрипы.
ДИАГНОСТИКА
Рентгенография на ранних стадиях выявляет облаковидное понижение прозрачности в прикорневых зонах, усиление интерстициального рисунка. Затем появляются мелкоочаговые тени, локализующиеся в различных отделах чаще обоих легких и создающих вид «завуалированного» или «ватного» легкого (рис. 7-23). Иногда тени сливаются в крупные уплотнения, перемежающиеся участками вздутий. Наиболее характерными считаются диффузные интерстициальные изменения, распространяющиеся от корней к периферии. В то же время приблизительно у 20% больных рентгенологические изменения могут отсутствовать, этот признак в сочетании с дыхательной недостаточностью считается одной из особенностей пневмоцистной пневмонии [18].
СОЭ увеличивается до 40 - 60 мм/ч, наблюдается эозинофилия крови. Пневмоцистоз осложняется развитием абсцессов, пневмоторакса и экссудативного плеврита.
Пневмоцисты в мокроте больных обнаруживаются крайне редко, а способы их культивирования не разработаны. Основной возможностью идентификации возбудителя является микроскопическое исследование жидкости БАЛ и трансбронхиальных биоптатов, которые исследуют на наличие цист и трофозоитов в мазках, окрашенных по Романовскому - Гимзе. В последнее время успешно применяется ПЦР-диагностика.
path: pictures/0723.png
Рис. 7-23. Рентгенограмма грудной клетки больного с пневмоцистной пневмонией.
Дифференциальная диагностика на ранних этапах проводится с другими интерстициальными пневмониями.
ЛЕЧЕНИЕ
Для лечения пневмоцистоза используют ко-тримоксазол и пентамидин.
Ко-тримоксазол назначается в суточной дозе 90 - 120 мг/кг массы тела в 3 приема. Курс лечения - 14 дней, для ВИЧ-инфицированных - 21 день. Больным в тяжелом состоянии и с поражением желудочно-кишечного тракта показано внутривенное введение препарата. Пентамидин применяется в дозе 3 - 4 мг/кг массы тела в сутки внутривенно (медленно капельно в течение 1 - 2 ч в 100 мл 5% раствора глюкозы) в течение 2 - 3 нед. Побочные явления отмечаются примерно у 5% больных и характеризуются гипо- или гипергликемией, гипокальциемией, азотемией и нарушением функции печени. Отмечено, что сочетание ко-тримоксазола и пентамидина не увеличивает эффективности терапии, но усиливает токсичность пентамидина.
type: dkli00166
ОПИСТОРХОЗ
Эти трематодозы являются природно-очаговыми биогельминтозами с преимущественным поражением гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Поражение респираторной системы у человека может наблюдаться на ранней стадии болезни.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители - сосальщики семейства Opisthorchiidae : Opisthorchis felineus , Opisthorchis viverrini и Clonorchis sinensi - плоские черви-гермафродиты длиной от 5 до 20 мм. Гельминты имеют ротовую и брюшную присоски. Яйца их мелкие (до 0,03 мм в длину) с небольшими утолщениями оболочки на обоих полюсах и крышечкой на одном из них.
Основными хозяевами двуустки являются человек и рыбоядные животные (кошки, собаки, свиньи, лисы и др.). Яйца, содержащие личинку (мирацидий), выделяются с испражнениями и при попадании в организм пресноводного моллюска рода Bithynia проходят в нем несколько стадий развития, которые через 2 мес заканчиваются формированием церкариев, инвазивных для рыб. Церкарии выходят в воду и через кожу внедряются в организм рыбы, где через 6 нед превращаются в метацеркариев, инвазивных для окончательного хозяина.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Описторхоз и клонорхоз встречаются в странах Европы, Юго-Восточной Азии и западной части Тихого океана. В России описторхоз, возбудителем которого является Opisthorchis felineus кошачья двуустка, распространен преимущественно в бассейнах рек Обь, Иртыш, Волга и Кама. Имеются данные о наличии эндемических очагов низкой интенсивности в бассейне Енисея, Урала и Северной Двины. Очаги клонорхоза (возбудитель C . sinensis - китайский сосальщик) в России находятся в бассейне реки Амур и в Приморском крае. Заражение человека происходит при употреблении в пищу сырой, мороженой, слабосоленой или слабовяленой рыбы, содержащей живые метацеркарии.
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Основная роль в патогенезе описторхозов принадлежит токсико-аллергическим реакциям и механическому воздействию гельминтов, способствующим возникновению условий, благоприятных для присоединения вторичной инфекции желчных путей, и предпосылок для развития первичного рака печени. Продолжительность жизни описторхисов в организме человека достигает 20 лет. Механическое воздействие состоит в повреждении стенок желчных и панкреатических протоков, желчного пузыря присосками, а также шипиками, покрывающими поверхность тела молодых гельминтов. В желчных протоках находят скопления яиц, эпителия, эозинофилов, нейтрофилов. Нервно-рефлекторные воздействия обусловливают нарушение моторики желчного пузыря, функций желудка и двенадцатиперстной кишки.
КЛИНИКА
Инкубационный период продолжается 2 - 3 нед. Острая стадия продолжается от 2 - 3 дней до 3 нед и характеризуется лихорадкой. Температура тела колеблется от субфебрильной до 39 - 40 0;С. Лихорадка сопровождается интоксикацией, потливостью, болями в мышцах и суставах, высыпаниями на коже, а также поражением внутренних органов. В этой стадии может возникать сильная боль в животе. У половины пациентов через 2 - 3 нед после заражения отмечается увеличение печени и селезенки. В хронической стадии наблюдается клиника холангита, гепатита, цирроза печени, панкреатита, гастродуоденита, энтероколита [19]. Течение инвазии может быть латентным.