Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

– --обследование больного для выявления источника, распространенности инфекции и очагов диссеминации.

Для идентификации необходимо выделение возбудителя в культуре. Частота выявления Fusarium spp. при посеве крови больных с инвазивным фузариозом составляет 40 - 60%. Патоморфология инфекций, вызываемых гиалогифомицетами ( Fusarium, Acremonium, Scedosporium spp., S. brevicaulis и др.), в целом сходна, в тканях грибы в виде мицелия выявить трудно.

Критерии диагностики - КТ или рентгенологические признаки микоза

легких в сочетании с выявлением гиалогифомицетов при микологическом исследовании материала из очагов поражения, крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Возбудители гиалогифомикозов характеризуются низкой чувствительностью или резистентностью к антимикотикам, в том числе к амфотерицину В и итраконазолу. Fusarium spp. отличаются низкой чувствительностью ко всем применяемым в настоящее время антимикотикам, за исключением вориконазола. При локализованных и системных вариантах инфекции показано комбинированное (хирургическое и антимикотическое) лечение на фоне своевременного устранения факторов риска.

В случаях системного фузариоза применяют:

– --вориконазол внутривенно 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем в/в по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (масса тела <40 кг) или 400 мг/сут (масса тела больше 40 кг);

– --липосомальный амфотерицин В по 3 - 5 мг/кг/сут;

– --амфотерицин В по 1,0 - 1,5 мг/кг/сут.

При системном сцедоспориозе (псевдоаллешериозе ) назначают:

– --вориконазол в/в 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем внутривенно по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (масса тела меньше 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела больше 40 кг);

– --флуконазол по 800 - 1200 мг/сут;

– --итраконазол по 600 - 800 мг/сут.

При системном микозе, обусловленном S. prolificans, применяется липосомальный амфотерицин В по 5 мг/кг/сут и более.

При системном пециломикозе:

– --липосомальный амфотерицин В по 3 - 5 мг/кг/сут;

– --амфотерицин В по 1,0 - 1,5 мг/кг/сут;

– --итраконазол по 400 - 600 мг/сут (только для P. variotii).

При системном микозе, обусловленном S. brevicaulis :

– --липосомальный амфотерицин В по 3 - 5 мг/кг/сут;

– --амфотерицин В по 1,0 - 1,5 мг/кг/сут.

При системном микозе, вызванном T. longibrachiatum :

– --липосомальный амфотерицин В по 3 - 5 мг/кг/сут;

– --амфотерицин В по 1,0 - 1,5 мг/кг/сут.

ПРОГНОЗ

Прогноз при гиалогифомикозах легких неблагоприятный. Например, при фузариозе у различных категорий пациентов летальность составляет 52 - 99% (при персистирующем агранулоцитозе или иммуносупрессии - до 100%), а медиана выживаемости - 13 - 32 дня.

type: dkli00163

ФЕОГИФОМИКОЗЫ

Возбудители - мицелиальные грибы Alternaria spp., Bipolaris spicifera, Clado phialophora bantiana, Exophiala dermatitidis

и др. Отличительной особенностью данных грибов является наличие меланиноподобных пигментов в клеточной стенке, окрашивающих мицелий в темный цвет.

Инвазивные феогифомикозы обычно развиваются как внутрибольничная инфекция у иммуноскомпрометированных больных. Факторы риска - гранулоцитопения, длительная катетеризация сосудов, выраженная иммуносупрессия.

Наиболее распространенными клиническими вариантами феогифомикозов у иммуноскомпрометированных пациентов являются поражения легких, придаточных пазух носа, а также диссеминированные инфекции с формированием абсцессов головного мозга.

ДИАГНОСТИКА

Методы диагностики:

– --КТ или рентгенография легких, придаточных пазух носа, при неврологической симптоматике - МРТ или КТ головного мозга;

– --микроскопия и посев мокроты, БАЛ, аспиратов придаточных пазух носа, крови, дистального фрагмента внутрисосудистого катетера, биоптатов из очагов поражения;

– --гистологическое исследование биоптатов из очагов поражения;

– --обследование больного для выявления источника, распространенности инфекции и очагов диссеминации.

Критерии диагностики - КТ или рентгенологические признаки микоза легких в сочетании с выявлением возбудителя феогифомикоза при микологическом исследовании материала из очагов поражения.

ЛЕЧЕНИЕ

Комбинированное (хирургическое и антимикотическое) лечение должно сочетаться с устранением факторов риска. Некоторые возбудители феогифомикозов, например B. spicifera, характеризуются низкой чувствительностью к амфотерицину В.

Выбор противогрибкового препарата:

– --вориконазол в/в 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем в/в по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (масса тела меньше 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела больше 40 кг);

– --липосомальный амфотерицин В по 3 - 5 мг/кг/сут;

– --амфотерицин В по 1,0 - 1,5 мг/кг/сут;

– --итраконазол по 400 - 800 мг/сут.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

align: left

1.Аравийский Р.А., Климко Н.Н, Васильева Н.В. «Диагностика микозов». СПб, Издательский дом СПб МАПО, 2004.

align: left

2.Alexander B., Pfaller M. Contemporary Tools for the Diagnosis and Management of Invasive Mycosis. Clin. Infect. Dis. 2006; 43: S15-27.

align: left

3.Anaissie E.J., McGinnis M.R., Pfaller M.A. (eds.) Clinical Mycology. Churchill Livingstone, 2003.

align: left

4.Ascioglu S., Rex J.H., De Pauw B. et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: an international consensus. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:7-14.