Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

При назначении антимикотиков следует учитывать локальную эпидемиологическую ситуацию. Если в лечебном учреждении или отделении высокая частота выявления не- albicans Candida spp., вначале назначают препарат широкого спектра действия, например каспофунгин или амфотерицин В, а после стабилизации состояния больного и определения возбудителя - флуконазол. Если пациент до возникновения ИКЛ получал флуконазол или итраконазол, то назначают препараты других классов. Оценивать эффект антифунгальной терапии, если нет быстрого ухудшения состояния, следует на 4 - 7-е сутки. Неэффективность лечения инвазивного кандидоза может быть обусловлена как резистентностью к антимикотику возбудителя, так и контаминацией

внутрисосудистого и мочевого катетера, протезов сосудов или клапанов сердца, сохраняющейся иммуносупрессией, а также наличием требующих хирургического лечения очагов диссеминации (эндокардит, флебит, абсцессы и пр.). Поэтому при неэффективности начального лечения назначают антимикотик другого класса с учетом вида и чувствительности возбудителя, проводят повторное обследование пациента для выявления очагов диссеминации, удаляют возможные источники инфекции и, при необходимости, проводят хирургическое лечение. АФТ продолжают не менее 2 нед после исчезновения всех клинических признаков инвазивного кандидоза и последнего выявления Candida spp. при посеве крови и биосубстратов из очагов поражения. По завершении лечения показано наблюдение в течение не менее 2 мес, чтобы исключить возникновение поздних очагов гематогенной диссеминации. Важным компонентом лечения инвазивного кандидоза являются устранение или снижение выраженности факторов риска (например, удаление внутривенных катетеров и пр.).

type: dkli00160

КРИПТОКОККОЗ ЛЕГКИХ

ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА

Частота криптококкоза в последние десятилетия значительно увеличилась в связи с пандемией ВИЧ-инфекции. В подавляющем большинстве случаев возбудителем криптококкоза является Cryptococcus neoformans, (инфекции, обусловленные С. albidus и С. laurentii, встречаются очень редко). Возбудители распространены повсеместно, сапрофитируют в почве, на некоторых растениях, в испражнениях птиц.

Основные факторы риска - выраженные нарушения клеточного иммунитета, обусловленные СПИДом, лимфомой, хроническим лимфолейкозом, Т-клеточным лейкозом, РТПХ при трансплантации органов и тканей, а также длительным применением ГКС и иммуносупрессоров. Вероятность развития криптококкоза определяется степенью выраженности иммунодефицита. Частота криптококкоза у больных СПИДом составляет 4 - 30%. У иммунокомпетентных пациентов криптококкоз развивается редко. У женщин он возникает реже, чем у мужчин, у детей - реже, чем у взрослых. Заражение происходит ингаляционным путем.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Криптококкоз может протекать как острое, подострое или хроническое заболевание. Клинические проявления криптококкоза зависят от характера и выраженности иммунодефицита. У больных со СПИДом наиболее часто поражаются ЦНС, легкие, кожа и развиваются диссеминированные варианты инфекции с вовлечением костей, почек, надпочечников и т.д.

У пациентов со СПИДом основными признаками острого криптококкоза легких являются лихорадка (81%), кашель (63%), одышка (50%), снижение массы тела (47%), редко - боли в грудной клетке и кровохарканье. У иммуноскомпрометированных больных без СПИДа - лихорадка (63%), общее недомогание (61%), боли в грудной клетке (44%), снижение массы тела (37%), одышка (27%), кашель (17%) и кровохарканье (7%). У иммунокомпетентных пациентов - кашель (54%), боли в грудной клетке (46%), снижение массы тела (26%), лихорадка (26%) и кровохарканье (18%).

ДИАГНОСТИКА

Методы диагностики:

– --КТ или рентгенография легких;

– --микроскопия и посев мокроты, БАЛ, крови, мочи, материала из очагов поражения;

– --определение антигена C. neoformans в сыворотке крови тестом латекс-агглютинации;

– --люмбальная пункция с определением давления спинномозговой жидкости, микроскопия ее и посев СМЖ.

Ранняя

диагностика - важное условие успешного лечения. Основным методом диагностики криптококкоза служит выявление C. neoformans при микроскопии и посеве мокроты, БАЛ, СМЖ, крови и других биосубстратов, а также биоптата из очагов поражения. Люмбальная пункция с определением давления СМЖ должна быть произведена при любой локализации криптококковой инфекции.

Важное диагностическое значение также имеет определение криптококкового антигена в сыворотке крови и СМЖ. Показатели специфичности и чувствительности стандартных тестов для определения криптококкового антигена (например, Pastorex Crypto Plus, Bio-Rad) превышают 90%, в то время как чувствительность микроскопии СМЖ с окраской тушью составляет 40 - 80%, посева - 70%. Поэтому при подозрении на криптококкоз любой локализации всем больным показано определение криптококкового антигена в сыворотке крови или СМЖ. Ложноположительные результаты определения криптококкового антигена встречаются редко, они возможны при наличии ревматоидного фактора и злокачественном новообразовании, а также при инфекциях, обусловленных Trichosporon sp р., Capnocytophaga canimorsus и Stomatococcus mucilaginosis. Ложноотрицательные результаты могут быть связаны с малым количеством антигена, присутствием иммунных комплексов и отсутствием капсулы у возбудителя.

Основными радиологическими признаками криптококкоза легких у больных со СПИДом являются интерстициальная инфильтрация и лимфоаденопатия, у иммуноскомпрометированных больных без СПИДа - зоны инфильтрации однородного характера, субплевральные очаги с нечеткими контурами, шаровидные образования в субплевральных отделах верхних долей и образование полостей; у иммунокомпетентных - одиночные или множественные округлые образования, реже - плеврит и формирование полостей. КТ легких - более эффективный метод диагностики криптококкоза легких, чем рентгенография. У больных со СПИДом необходимо исключить пневмонию, обусловленную P. jiroveci, M. avium - intracellulare, у больных без СПИДа - M. tuberculosis.

Критерии диагностики: КТ или рентгенографические признаки микоза легких в сочетании с выявлением C. neoformans при микологическом исследовании мокроты, БАЛ, биоптата из очага поражения или определение антигена C. neoformans в сыворотке крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор и продолжительность применения антимикотиков определяются состоянием больного и локализацией процесса. C. neoformans устойчив к каспофунгину, первичная резистентность к основным препаратам для лечения криптококкоза (амфотерицину В, флуконазолу и итраконазолу) встречается редко. При длительном лечении возможно развитие вторичной резистентности к азольным антимикотикам.

Обязательными условиями успешного лечения криптококкового менингита являются снижение внутричерепного давления (повторные люмбальные пункции, шунтирование), антифунгальная профилактика рецидива, а также устранение или уменьшение выраженности факторов риска, например высокоактивная антиретровирусная терапия при СПИДе. Первичная антифунгальная профилактика криптококкоза у ВИЧ-инфицированных больных не рекомендуется.

ВЫБОР ПРОТИВОГРИБКОВОГО ПРЕПАРАТА

При криптоккозе легких у больного без иммунодефицита препаратом выбора является флуконазол по 200 - 400 мг/сут в течение 3 - 12 мес*.

Альтернативными препаратами являются: итраконазол по 200 - 400 мг/сут в течение 3 - 12 мес*; амфотерицин В по 0,5 - 1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 1 - 2 г (продолжительность лечения зависит от выраженности заболевания).

При криптококковой пневмонии у иммуноскомпрометированного больного препаратом выбора является флуконазол по 200 - 400 мг/сут*.

Альтернативный препарат - итраконазол по 200 - 400 мг/сут*.

type: dkli00161

ЗИГОМИКОЗ ЛЕГКИХ