Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

type: dkli00339

БИОПСИЯ ЛЕГКОГО

Биопсия легкого обычно показана пациентам, у которых нет полных клинических данных, необходимых для постановки диагноза ГП или исключения других заболеваний, которые требуют иного подхода к лечению.

Трансбронхиальной биопсии бывает достаточно, если она дополнена результатами КТ. Диагностически значимым считается увеличение содержания клеток воспаления в 6 - 10 раз в полученных образцах. При трансбронхиальной биопсии можно обнаружить интерстициальное лимфоцитарное воспаление, гранулемы, явления бронхиолита.

Однако оценка воспалительной реакции при ГП часто требует трансторакальной биопсии легких.

Необходимо дифференцировать ГП от инфекционных гранулематозных процессов, включая грибковые заболевания и туберкулез. От саркоидоза ГП отличают воспалительные инфильтраты в интерстиции, отдаленные от гранулем, тогда как при саркоидозе такие инфильтраты находят и вокруг гранулем. Если учитывать существенное сходство гистологических проявлений этих гранулематозных процессов, одной гистологии без соответствующей клинической картины недостаточно для постановки диагноза [48, 49].

type: dkli00340

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ

Своевременная диагностика ГП необходима для предотвращения дальнейшей экспозиции АГ. С этой целью обычно используют следующий диагностический алгоритм (рис. 12-14).

path: pictures/12-14.png

Рис. 12-14. Диагностический алгоритм при подозрении на ГП.

У пациентов с одышкой, нормальной ФВД или с минимальными ее нарушениями динамическое исследование ФВД необходимо для выявления обострения и выбора тактики лечения, включая потребность в кислородотерапии. Тест с метахолином не дифференцирует БА от ГП и, как правило, вообще не проводится. Сывороточные преципитины используются в основном для постановки диагноза в тех обстоятельствах, когда был идентифицирован предполагаемый антиген. Однако отсутствие преципитинов не исключает диагноза ГП.

Поэтапная диагностика ГП включает:

– --детальный сбор профессионального анамнеза, изучение анамнеза заболевания, санитарно-гигиенической характеристики условий труда и экологической ситуации в быту;

– --физикальное обследование;

– --исследование ФВД, включая спирометрию и определение диффузионной способности;

– --рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях;

– --КТВР, если рентгенограмма неинформативна;

– --оценку вентиляционной и газообменной функций при наличии одышки;

– --анализ сыворотки крови на преципитирующие антитела (отрицательные результаты не исключают ГП, но положительный результат может подтвердить экспозицию антигена);

– --фибробронхоскопию с БАЛ, если диагноз вызывает сомнение. Трансторакальная биопсия легкого показана, если ФБС неинформативна.

type: dkli00341

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Диагноз ГП подтверждается при наличии у пациента четырех основных и по крайней мере двух дополнительных критериев, если были исключены другие заболевания с подобными проявлениями.

Основные критерии:

1. Наличие характерных клинических признаков, которые появляются или усугубляются в течение нескольких часов после экспозиции антигена.

2. Подтверждение

экспозиции базируется на анамнезе, экологическом исследовании, выявлении сывороточных преципитинов и/или антител в БАЛ.

3. Характерные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки или КТВР.

4. Лимфоцитоз БАЛ.

5. Характерные гистологические изменения при биопсии.

6. Положительный провокационный тест (появление клинических симптомов и лабораторных изменений после экспозиции предполагаемого антигена).

Дополнительные критерии:

1. Влажные или сухие свистящие хрипы при аускультации легких.

2. Снижение диффузионной способности.

3. Артериальная гипоксемия в покое или при нагрузке.

Строгие диагностические критерии могут недооценить стертые случаи ГП, при которых рентгенограмма органов грудной клетки в норме и/или симптомы слабо выражены.

Детальный анамнез связи ГП с вредным воздействием окружающих АГ основа для выявления новых случаев болезни. Отсутствие или неадекватный сбор профессионального и экологического анамнеза вызывает трудности при постановке точного диагноза. Вероятность невыявления ГП базируется на нескольких факторах:

– --симптомы заболевания и результаты клинического обследования неспецифичны и сходны с другими болезнями, такими, как астма, грипп, вирусная пневмония, саркоидоз и идиопатический легочный фиброз;

– --начало заболевания может сопровождаться нормальной аускультативной картиной и ФВД, а также нормальной рентгенограммой;

– --многие из микробных антигенов, которые вызывают ГП, распространены в окружающей среде, в связи с чем причинноследственную связь болезни с ними установить сложно;

– --преципитирующие антитела часто не выявляются и могут исчезнуть с прекращением дальнейшей экспозиции.

В этих случаях больной не может быть расценен как пациент с ГП [29, 50, 51].

type: dkli00342

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Клиническое течение острого ГП отличается специфической вариабельно-стью симптомов. Если заболевание выявлено в ранние сроки манифестации клинических проявлений, то прогноз в плане выздоровления благоприятный. Дифференциальный диагноз ГП должен быть проведен с целым рядом заболеваний, имеющих отдельные сходные симптомы (табл. 12-7).

Таблица 12-7. Сходство между ГП и другими заболеваниями

Клинические проявление

Лимфоцитоз БАЛ

Гистологическая картина

БА

++

+

–

Саркоидоз

++

++

+

Вирусная микобактериальная пневмония

++

–