Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Триметиловый ангидрид, используемый для изготовления полимерных пленок, различных смол, красок и клея, ассоциируется с развитием легочного синдрома, подобного альвеолиту, часто сопровождающегося анемией. Это вещество - гаптен. В комбинации с эндогенными протеинами он образует новые антигенные детерминанты, способные индуцировать IgE или IgGзависимый ответ.
Фталевый ангидрид, испаряющийся из разогретой эпоксидной смолы или содержащийся в эпоксидных красках, также способен вызвать ГП.
Реже причиной альвеолита являются пестициды, реагент Пауля (диазобензоат сульфата натрия), используемый в хроматографии, бордосская жидкость.
Металлыаллергены, такие, как никель, титан, хром, марганец, молибден и другие, в расплавленном состоянии при экспозиции
type: dkli00182
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеваемость ГП в целом не известна, так как случаи заболеваний в основном регистрируются по профессиональным группам. В большинстве своем ГП диагностируется среди работников сельского хозяйства, у которых он наиболее изучен.
Используя анкетный скрининг при массовых медицинских осмотрах, отечественные и зарубежные исследователи выявили частоту ГП у лиц профессий «повышенного риска». Среди птицеводов частота ГП колеблется от 3 до 14%; у голубеводов и любителей декоративных птиц - от 0,5 до 21%; у работников животноводства и птицеводства (доярок, свинарок, птичниц и скотников) - от 2,3 до 8,6%. Случаи острого «легкого фермера» встречаются у 9 - 12% лиц, контактирующих с заплесневелым сеном, соломой, зернопродуктами, и у 15 - 20% работников, выращивающих грибы [1, 13, 15, 16, 17, 20]. Частота развития ГП от воздухоочистительных установок и кондиционеров, по данным разных авторов, колеблется в пределах 15 - 25% от числа экспонированных лиц. При контакте с моно и диизоцианатами частота ГП составляет 4,7 - 8,1% [18].
Неодинакова распространенность ГП в одинаковых профессиональных группах в разных странах. Это объясняется влиянием на уровень заболеваемости целого ряда факторов: климатогеографических условий, температурновлажностного режима, дозы ингалированного АГ и характера его экспозиции, а также санитарно-гигиенических условий труда, наличия средств индивидуальной защиты органов дыхания, состояния здоровья работника на момент экспозиции и др. [20].
Распространенность острого ГП значительно выше в странах с влажным климатом, где имеются наиболее благоприятные условия для размножения возбудителей болезни. Неудивительно, что частота случаев «легкого фермера», по данным опросов и массовых медосмотров, намного превышает цифры зарегистрированных заболеваний по клиническим заключениям [21]. Это можно объяснить тем, что окончательный диагноз ГП устанавливается только после проведенного комплекса клинических, серологических, рентгенофункциональных и иммуноморфологических исследований. Однако ни один из них не является патогномоничным. Обнаружение сывороточных преципитинов и лимфоцитоза в БАЛ свидетельствует только о том, что имела место экспозиция АГ, но не о конкретном диагнозе [19 - 21].
type: dkli00194
ПАТОГЕНЕЗ
УСЛОВИЯ ДЛЯ РАЗВИТИЯ ГП
Симптомы острого ГП, как правило, возникают при интенсивном вдыхании высоких концентраций пыли, содержащей причинные АГ. Что же касается хронической формы ГП, то условием для ее развития предположительно является пролонгированная экспозиция аллергенов в малых дозах. Подтверждением тому служит установленный факт наличия латентного периода между первоначальным контактом с АГ и манифестацией симптомов ГП, который по продолжительности варьирует от нескольких недель до нескольких лет.
На частоту развития ГП, длительность латентного периода и тяжесть течения могут оказывать влияние следующие факторы:
– --концентрация АГ;
– --длительность экспозиции;
– --частота и интенсивность экспозиции;
– --размеры вдыхаемых частиц;
– --растворимость АГ;
– --наличие или отсутствие средств индивидуальной защиты (респиратора);
– --выполнение технических операций вручную;
– --перенесены легочные или другие заболевания.
«Легкое фермера» чаще встречается
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ МАКРООРГАНИЗМА
Несмотря на то что многие люди имеют непосредственный контакт с АГ, вызывающими ГП, и являются носителями специфических антител с содержанием лимфоцитов или без них, только у немногих развиваются симптомы заболевания. Это указывает на уникальность индивидуальной чувствительности к ингалируемому АГ и факторов защиты от него. Ранние изучения системы HLA у пациентов с ЛФ или ЛП не выявили ассоциативной связи развития заболевания со специфическими локусами гистосовместимости. Более поздние исследования показывают некоторую связь полиморфизма ФНОальфа с генетической предрасположенностью к ЛФ и ЛП [24 - 26].
Целым рядом исследований было установлено, что ГП значительно чаще поражает некурящих, чем курящих. Механизм этого феномена не выяснен [27, 28]. Есть предположение, что сигаретный дым вызывает депрессию как Тклеточных реакций, так и независимого от Тклеточного звена иммунного ответа на вдыхаемый АГ (в частности, птичий). Курильщики, заболевшие ЛФ, чаще полностью выздоравливают, и острота симптомов у них менее выражена. Однако прогноз заболевания у курильщиков хуже, чем у некурящих, своевременно прекративших контакт с АГ.
ГП поражает детей и подростков с той же частотой, что и взрослых. Отличием в клиническом течении заболевания у детей является преимущественно подострое и хроническое течение ГП. У детей чаще причиной развития ГП является экспозиция микробных АГ. Беременность стимулирует симптомы ГП, что замечено у птичниц. Однако предрасполагающая роль гормонов женского организма к заболеванию пока не выяснена [29].
ИММУНОПАТОГЕНЕЗ
Иммунопатогенез ГП остается не до конца изученным. Необходимыми условиями для развития заболевания являются повторная ингаляция АГ, иммунологическая сенсибилизация организма к АГ, аутоиммунное повреждение легких. Иммунное воспаление, приводящее к лимфоцитарному альвеолиту, гранулематозному пневмониту и, в некоторых случаях, к фиброзным изменениям, включает в себя аутоиммунные, гуморальные и, что наиболее важно, клеточные иммунные реакции замедленного типа (тип IV) на вдыхаемый АГ [9, 12, 14].
Каскад клеточных и гуморальных реакций характеризует ГП в его острых, подострых и хронических формах. После ингаляции циркулирующие АГ связываются с антителами IgG. Образующиеся иммунные комплексы активируют систему комплемента и макрофаги. Активированные макрофаги вырабатывают хемокины (включая интерлейкин-8, регулирующий активацию Тклеток, и макрофагальный воспалительный протеин 1альфа) и цитокины (включая интерлейкин-1 и ФНОальфа), которые вначале привлекают нейтрофилы, а позже активируют циркулирующие Тлимфоциты и моноциты. Исследования БАЛ показывают, что в течение первых 48 ч после экспозиции АГ в сенсибилизированном организме происходит немедленный приток нейтрофилов. Вероятными стимуляторами их служат циркулирующие иммунные комплексы и активированная по альтернативному пути система комплемента (или эндотоксины вдыхаемого АГ). Через несколько дней развивается альвеолит с преобладанием Тлимфоцитов. Содержание естественных киллеров также повышено в БАЛ после ингаляции АГ и возвращается к нормальному диапазону в течение 1 - 3 мес после прекращения экспозиции. При подостром и хроническом ГП преобладают клетки соединительной ткани, участвующие в развитии фиброза. В БАЛ может сохраняться умеренная нейтрофилия (от 8 до 10%), что указывает на повышение нейтрофилов в ткани легкого у пациентов с риском развития фиброза [30, 32].