Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

У пациентов с симптомами ГП выявлена активация Тлимфоцитов, часто с преобладанием CD8⁺клеток, имеющих супрессорно-цитотоксические функции. Соотношение CD4⁺/CD8⁺ обычно меньше единицы. Однако многие исследования показали, что это соотношение широко варьирует у пациентов с ГП, имеющих нормальное или повышенное содержание CD4⁺клеток. Лимфоцитоз с преобладанием СD4⁺клеток в БАЛ был описан у пациентов с фиброзирующей стадией ГП. Курение также затрагивает данные клеточные фенотипы [33, 34].

Важная

роль клеточного иммунитета при ГП подтверждена в исследованиях на животных. Пассивный перенос культуры лимфоцитов (активированных в пробирке с митогеном или АГ) от сенсибилизированных животных к несенсибилизированным заканчивается болезнью, подобной человеческому ГП. Интерферон гамма был признан важным фактором развития ГП в исследованиях с использованием линии мышей, не способных к экспрессии для интерферона гамма. Другие экспериментальные исследования доказывают важность Тh₁лимфоцитов в патогенезе ГП [35 - 37].

type: dkli00242

МОРФОЛОГИЯ

Гистологическая картина биоптатов, взятых у больных ГП, непостоянна и изменяется в зависимости от стадии заболевания. Типичная гистологическая триада ГП включает: 1) клеточный бронхиолит; 2) интерстициальный мононуклеарный клеточный инфильтрат; 3) рассеянные мелкие гранулемы без некроза. В большинстве случаев ГП эти классические особенности не выявляются, а имеет место неспецифический интерстициальный пневмонит. Обнаружение его при биопсии должно вызвать подозрение о возможности ингаляции антигена из окружающей среды [38].

При острых и подострых формах ГП выявляют неоднородный инфильтрат в альвеолярных стенках из мононуклеарных клеток (преобладают лимфоциты и плазматические клетки), обычно в сопровождении эпителиоидных гранулем или гигантских клеток (рис. 12-12). Нейтрофилы и эозинофилы не характерны, хотя нейтрофилы можно увидеть после острого повреждения. Пенистые клетки (пенистые макрофаги) - отличительная часть ингаляционного воспалительного процесса. При исследовании 60 пациентов с острым «легким фермера» Reyes и соавт. обнаружили интерстициальные воспалительные инфильтраты в 100% случаев, гранулемы - в 70%, организующуюся пневмонию - в 65%, интерстициальный фиброз - в 65%, пенистые клетки - в 65%, единичные гигантские клетки - в 53% и облитерирующий бронхиолит - в 50% [39, 40].

path: pictures/1212.png

Рис. 12-12. Гранулема неправильной формы состоит из гистиоцитов, эпителиоидных клеток, лимфоцитов и гигантских многоядерных клеток с игольчатой структурой. Окраска гематоксилином и эозином. Ч 100.

Интерстициальный фиброз с картиной «сотового легкого», выявляемый в поздних стадиях заболевания, обычно бывает при хроническом ГП, который со временем переходит в гранулематоз. Интерстициальный фиброз может быть неотличим от обычной интерстициальной пневмонии. Поскольку гистологическая картина ГП изменчива и в ряде случаев совпадает с другими болезнями, необходимо рассмотреть дополнительные клинические данные для подтверждения диагноза.

type: dkli00333

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Детальное изучение анамнеза - основа для постановки диагноза ГП и оценки вредных воздействий. Клинические данные, выявляющие временные связи между симптомами и антигенными воздействиями, - первый ключ к диагнозу

ГП, хотя таких связей может не быть при подострых или хронических формах болезни. Профессиональный анамнез должен включать хронологию настоящей и предыдущих профессий с описанием специфических процессов работы и вредностей. Экспозиция АГ, способная вызывать ГП, может произойти в любых условиях, в том числе и профессиональных (табл. 12-6). Очень важен и экологический анамнез, в котором особое внимание обращают на факторы риска развития ГП.

Таблица 1. Данные профанамнеза, профмаршрута и экологического анамнеза, необходимые для установления диагноза ГП.

I Профессиональный анамнез

II Экологический анамнез

Хронология настоящей и предыдущих профессий

Описание рабочего процесса и специфических технологий

Перечень контактов с химическими токсичными и биологически активными аэрозолями (например, зерновая пыль, пыль при обработке животных и растений, гниющие продукты, плесень, стоялая вода и другие водные аэрозоли; жидкие металлы)

Санитарногигиеническая характеристика рабочего места

Уменьшение симптомов вне работы и усиление при воздействии специфических вредностей на рабочем месте

Наличие подобных респираторных или общих симптомов у коллег, подверженных аналогичному воздействию АГ

Наличие средств индивидуальной защиты органов дыхания на работе

Домашние животные (особенно птицы)

Хобби и развлечения (разведение голубей, попугаев, канареек, другие занятия, связанные с химикатами, растениями, животными и органическими материалами)

Наличие увлажнителей воздуха, кондиционеров, сушилок для одежды, расположенных в закрытом помещении, и других источников влаги и плесени

Частое посещение бань, саун и бассейнов

Утечка воды или эпизоды затопления в закрытом помещении

Повреждение сыростью ковров или мебели

Видимый рост грибков в помещении

Перьевые подушки, одеяла и другие постельные принадлежности

Подобные симптомы у совместно проживающих людей

Классификация ГП на острые, подострые и хронические формы может вводить в заблуждение, потому что клинические проявления часто сходны. Острая форма заболевания развивается спустя 4 - 12 ч после экспозиции АГ с появления респираторных и общих симптомов: кашля, одышки, тяжести в груди, лихорадки, озноба, недомогания и миалгий. Симптомы могут сопровождаться тахипноэ, тахикардией и хрипами на вдохе. В периферической крови возможен лейкоцитоз с нейтрофилией и лимфопенией. Эозинофилия не характерна. Симптомы острого ГП неспецифичны и часто принимаются за инфекционные респираторные заболевания [17, 20, 21].

Острые, подострые и хронические формы ГП требуют высокой степени клинической оценки, чтобы подтвердить диагноз и принять соответствующие меры. Экспираторная одышка и кашель - преобладающие симптомы. Часто больные жалуются на усталость, недомогание, анорексию и снижение массы тела. Данные физикального обследования могут быть нормальными, или выявляются влажные хрипы. Цианоз и правожелудочковая недостаточность могут быть признаками тяжелых фиброзирующих изменений [22, 23].

type: dkli00334