Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
В качестве возможных причин, приводящих к возникновению ХОБЛ у горцев, равно как и у жителей низин, можно рассматривать детерминированный генетически дефицит альфа<sub>1</sub>антитрипсина, респираторные инфекции, бронхиальную гиперреактивность, особенности питания.
Несмотря на очевидность своеобразных горных факторов риска, установить их истинное значение в развитии и прогрессировании ХОБЛ сложно, так как трудно отделить их действие от множества других факторов окружающей среды, влияющих на организм человека. Было бы справедливо указать на их возможные перекрестные отрицательные эффекты.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ХОБЛ У ГОРЦЕВ
Клинические проявления ХОБЛ в горных условиях будут иметь определенные особенности. Это связано с физиологией и эффектами климатических
Исследование с использованием специфического респираторного вопросника Госпиталя святого Георгия (SGRQ) выявило существенное ухудшение качества жизни у горцев с ХОБЛ. Среднее значение суммарного балла по шкале SGRQ достигло 72,6±3,8, против 57,8±3,8 у низкогорцев.
Определены снижение и толерантность к физическим нагрузкам. При проведении 6минутного шагового теста отмечено, что среднее расстояние, пройденное в течение 6 мин, у уроженцев высокогорья с ХОБЛ значительно меньше (148,2±30,5 м), чем у низкогорцев (370,7±37,6 м). Низкая физическая активность была обусловлена как более тяжелым течением патологического процесса, так и низкой концентра-цией кислорода во вдыхаемом воздухе.
Таким образом, ХОБЛ у жителей высокогорья характеризуется более выраженной клинической симптоматикой болезни.
Таблица 12-12. Клинические показатели ХОБЛ у горцев и низкогорцев
Показатели
Горцы (2400–3000 м)
Низкогорцы (760 м)
Одышка (по шкале MRC, баллы)
3,4±0,3*
2,4±0,5
Качество жизни
(SGRQ, общий средний балл)
72,6±6,3*
57,8±5,8
6минутный шаговый тест
(6 MWD, м)
148,2±30,5**
370,7±37,6
ОФВ 1(л)
1,68±0,6
1,7±0,4
* Различие показателя в сравнении с контролем достоверно (p < 0,01). ** - p < 0,001.
МЕХАНИЗМЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ХОБЛ В УСЛОВИЯХ ВЫСОКОГОРЬЯ
Изменения функции внешнего дыхания у горцев с ХОБЛ характеризовались большей выраженностью гипервентиляции (по сравнению как с больными, так и здоровыми жителями предгорья), увеличением отношения остаточного объема легких (ООЛ) к общей емкости легких (ОЕЛ) [94]. Известно, что необратимое или частично обратимое хроническое ограничение воздушного потока является основным патофизиологическим критерием при ХОБЛ. В проведенном нами исследовании умеренные нарушения бронхиальной проходимости, соответствующие II стадии ХОБЛ, выявлены в равной степени как у горцев, так и низкогорцев (табл. 12-13). Однако у первых зарегистрированы более значимые нарушения функции легких по кривой «поток - объем», выявлена тенденция к снижению бронхиальной проходимости на уровне
Следует обратить внимание на более низкие значения SaO<sub>2</sub> - 85,7±0,8% у горцев с ХОБЛ, по сравнению с показателями у низкогорцев, на фоне сравнимых показателей ОФВ<sub>1</sub> (табл. 12-13). Такое различие в насыщении крови кислородом, несомненно, вызвано самим высотным гипоксическим фактором, большим нарастанием гипоксемии при нагрузке у горцев, страдающих ХОБЛ.
Таблица 12-13. Показатели функции внешнего дыхания у горцев и низкогорцев с умеренным ХОБЛ (II стадия)
Показатели
Горцы (3200–3800 м)
Низкогорцы (760 м)
Возраст
60,2±2,4
57±3,2
ЖЕЛ (% от должного)
89,5±4,3
80,3±2,6
ОФВ 1(% от должного)
73,4±2,7
68,2±2,8
ОФВ 1/ФЖЕЛ (% от должного)
60,4±3,2
64,3±3,5
МОС25 (% от должного)
49,9±4
50,4±4,6
МОС50 (% от должного)
36,2±3,2*
42,5±3,3
МОС75 (% от должного)
28,3±13,3**
49,8±2,9
SaО 2(%)
85,7±0,8*
91,0±0,65
* Различие показателя в сравнении с низкогорцами достоверно (p < 0,05). ** p < 0,001.
У постоянных жителей высокогорья при ХОБЛ относительно раньше появляется артериальная гипоксемия, оказывающая влияние на дальнейшее течение болезни и развитие осложнений.
При длительной альвеолярной гипоксии, которая имеет место у пациентов с ХОБЛ, развивается высотная гипоксическая легочная вазоконстрикция. Действуя на легкое в целом, она становится важным негативно влияющим фактором, приводящим к дальнейшему возрастанию легочного сосудистого сопротивления, связанного с самой ХОБЛ. Поэтому ХОБЛ у горцев может развиваться быстрее, особенно вторичная легочная гипертония с формированием гипертрофии и дилатации правого желудочка сердца. Важно отметить, что при умеренной ХОБЛ у горцев (2400 - 2700 м) уже можно обнаружить сравнительно тяжелую легочную гипертензию в сочетании с явной гипертрофией и дилатацией правого желудочка сердца по сравнению с низкогорцами с аналогичной по тяжести ХОБЛ [95]. Признается, что легочная гипертония вследствие ХОБЛ является четким и независимым предиктором смертности горцев [74]. Показано также, что в условиях высокогорья хроническое легочное сердце развивается в среднем на 5 лет раньше, нежели в низкогорье [84].
Итак, у лиц с ХОБЛ, постоянно проживающих на высокогорье, гемодинамические изменения в системе легочного кровообращения вследствие сочетанного и синергического эффекта обструктивных вентиляционных нарушений, равно как гипобарической гипоксии, выступают на первый план и, соответственно, существенным образом негативно влияют на течение ХОБЛ.
Согласно современной концепции, в основе развития ХОБЛ лежит воспалительный процесс, в котором принимают участие нейтрофилы и альвеолярные макрофаги [75]. В этом аспекте эндоскопические исследования, выполненные нами у больных ХОБЛ в высокогорье, выявили преобладание атрофических изменений со стороны слизистой бронхиального дерева, проявлявшихся истончением эпителия и инъецированностью сосудистого русла.