Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

При анализе цитограммы жидкости бронхоальвеолярного лаважа обнаружено заметное увеличение количества нейтрофилов при ХОБЛ у горцев. Видимо, заболевание у горцев ХОБЛ сопровождается более выраженными воспалительными изменениями слизистой дыхательных путей. Подтверждением тому могут служить высокий уровень NO в выдыхаемом воздухе, значение которого достигало 30,8±0,7 ppв, против 12,7±6,7 ppb у низкогорцев. Уровни NO у здоровых лиц на предгорье находились в пределах 8,7±0,73 ppb.

Одновременно жидкость бронхоальвеолярного лаважа у горцев при ХОБЛ характеризовалась существенным снижением поверхностной активности сурфактанта.

Гистологические изменения биопсийного материала при ХОБЛ характеризовались общей дискомпозицией бронхиального

эпителия; выраженной гиперплазией бокаловидных клеток с избыточным накоплением в них слизи; альтерацией ресничек или местами полным их отсутствием. В отдельных случаях наблюдалась дезинтеграция дистрофически и некротически измененных клеток эпителиального пласта с образованием эрозий, утолщения базальной мембраны. Электронно-микроскопические исследования установили нарушение регулярности и цилиогенеза ресничек, деструкцию митохондрий. Наряду с дистрофическими изменениями отмечались и компенсаторно-приспособительные процессы, проявляющиеся в виде увеличения объема и количества митохондрий, рибосом и структур эндоплазматического ретикулума.

Морфологические изменения, выявленные у горцев с ХОБЛ, согласуются с литературными данными, базирующимися на результатах исследований, выполненных на жителях равнин, однако имеют более выраженный и специфичный характер.

ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ХОБЛ В УСЛОВИЯХ ВЫСОКОГОРЬЯ

Основными задачами лечения ХОБЛ должны являться снижение темпов прогрессирования болезни, сопровождающейся нарастанием бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности; ранняя коррекция легочной гипертонии; уменьшение частоты и продолжительности обострений болезни; улучшение толерантности к физическим нагрузкам и качества жизни больного. Такие подходы приемлемы и для больных горцев.

Наиболее значимым, но в то же время трудным мероприятием у горцев, равно как и в равнинных условиях, признается борьба с факторами риска ХОБЛ, особенно с табакокурением. Такое положение объясняется низкой осведомленностью населения о болезни и фактическими социально-экономическими условиями жизни жителей отдаленных и труднодоступных горных регионов.

В медикаментозной терапии ХОБЛ ведущее значение придается бронходилататорам как средствам постоянной и базисной терапии, направленной на улучшение бронхиальной проходимости и замедление прогрессирования болезни.

Рекомендуется пользоваться преимущественно ингаляционными способами введения лекарственных средств.

Не вызывает сомнения результативность длительной терапии низкими и средними дозами пролонгированных метилксантинов (из расчета 5 - 10 мг на кг массы тела) у горцев с ХОБЛ [86]. Наши наблюдения не обнаружили существенных различий в эффектах между пролонгированным теофиллином, ипратропиумом бромидом, а также сальметеролом у уроженцев высокогорья с ХОБЛ.

Из бронхолитиков для лечения ХОБЛ у жителей высокогорья чаще применялись метилксантины короткого типа действия (38%), значительно реже холинолитики (1,6%) и практически не использовались бета₂агонисты длительного действия. Такая же тенденция отмечена и у больных с ХОБЛ, живущих в низкогорье. Правда, несколько лучше обстояло дело с применением холинолитиков (14,1%) и бета₂агонистов длительного типа действия (6,7%). Крайне редкое использование ипратропиума бромида и сальметерола, как показывают наши наблюдения, связано с недостаточными знаниями больных ХОБЛ и низкими их доходами. Следовательно, при выборе бронхолитических препаратов для длительной терапии ХОБЛ одним из основных критериев служит их доступность.

Медикаментозная терапия также должна включать в себя использование антиоксидантных средств. По показаниям следует применять муколитики, антибактериальные средства и, при необходимости, глюкокортикостероиды.

Назначение кислорода (оксигенотерапия) является одним из особо важных компонентов терапии ХОБЛ у горцев. Длительная (более 15 ч/сут) и малопоточная (около 2 л/мин)

оксигенотерапия, показана пациентам, страдающим ХОБЛ с хронической гипоксемией тяжелой степени (РаО₂ в покое ниже 55 мм рт.ст., или SаО₂ меньше 88%). Признается оптимальным поддержание PaO₂ на уровне 60 мм рт.ст., а сатурации гемоглобина > 90%.

Успешное лечение пациентов с ХОБЛ в высокогорье достигается при умелом сочетании различных подходов к терапии.

В тех случаях, когда комплексное лечение больных с ХОБЛ не позволяет достичь ожидаемых результатов, целесообразно перевезти их в стационары, расположенные в низкогорье или предгорье. Благодаря этому нередко заметно улучшается течение болезни, повышается эффективность применяемых лекар-ственных средств.

type: dkli00364

БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ВОСХОЖДЕНИИ НА БОЛЬШИЕ ВЫСОТЫ

ВЫСОКОГОРНЫЙ ОСТРЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ

Высокогорный острый отек легких (ВООЛ) обычно сочетается с тяжелой формой острой горной болезни и представляет собой одно из тяжелейших и опасных для жизни патологических состояний, развивающееся как у временных, так и постоянных жителей высокогорья (если последние сравнительно быстро поднимаются на еще большую высоту или вновь возвращаются на ту же высоту после проживания на равнине или предгорье).

Первое описание ВООЛ принадлежит перуанскому исследователю Hurtado (1937). Он диагностировал ВООЛ у индейца, заболевшего вслед за возвращением из Лимы в Casapalca (4155 м). В русскоязычной литературе впервые о ВООЛ сообщили Миррахимов М.М. и соавт. (1965). На высоте 3200 м у 3 из 10 молодых людей внезапно появились общее недомогание, одышка, кашель. К вечеру их состояние стало ухудшаться, наблюдались клокочущее дыхание, кашель с пенисто-кровянистой мокротой, усилилась одышка (число дыханий достигло 50 - 60 в минуту), присоединился диффузный цианоз. В легких с обеих сторон прослушивались влажные разнокалиберные хрипы. Больных экстренно спустили в больницу, расположенную на высоте 2200 м, применяли мочегонные препараты, ингаляции О₂ (40%). Уже к утру следующего дня все трое чувствовали себя хорошо: у них исчезли кашель, одышка и хрипы в легких, резко уменьшился цианоз.

Минимальная высота, на которой регистрируются случаи ВООЛ, составляет 2500 м. На высотах более 3000 - 3500 м его частота колеблется в пределах 0,2 - 2% от общего числа горовосходителей. На развитие ВООЛ существенное влияние оказывают скорость подъема, физическая нагрузка, холод и индивидуальная чувствительность организма.

Механизм развития ВООЛ сложен, зависит от интенсивности воздействия горно-климатических условий, главным образом гипоксии и индивидуальных свойств адаптирующегося организма. ВООЛ относят к некардиогенной форме отека легких, поскольку давление заклинивания в легочной артерии не превышает 18 мм рт.ст.

В основе развития ВООЛ лежат изменения в системе легочного кровообращения, а именно - повышение микроваскулярного давления и микрососудистой проницаемости легочного капиллярного русла, либо их сочетание [3, 4, 63, 97, 98].

Наиболее изученным и не вызывающим сомнений признан факт весьма резкого повышения легочного артериального давления при ВООЛ. Тонус легочных сосудов очень чувствителен к напряжению кислорода. У людей, предрасположенных к ВООЛ, наблюдалась типичная высокая вазоконстрикторная реакция, связанная с эффектом гипоксии, на больших высотах [3, 97, 99]. Повышенный риск развития ВООЛ связан также с пониженным вентиляционным ответом периферической артериальной гломусной системы на гипоксию [100] и уменьшением легочных объемов [101], вследствие увеличения альвеолярной гипоксии и содействия повышению легочного артериального давления. Подтверждением роли гиповентиляции в патофизиологии ВООЛ может служить частота случаев отека легких во время сна и при приеме снотворных препаратов.