Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Большое значение в развитии ВООЛ имеет увеличение центрального (легочного) объема крови, что является результатом не только кровоперераспределительной реакции организма, возрастания общей массы циркулирующей крови, но и изменений водно-электролитного обмена. Jaeger и соавт. (1979), исследовав 25 солдат на высокогорье (3700 - 4300 м) во время 72часовых учений, отметили резкое уменьшение трансторакального импеданса и жизненной емкости легких, что свидетельствует о резком увеличении объема торакальной внутрисосудистой жидкости по прибытии в условия высокогорья.
Немаловажная роль в индуцируемой гипоксией легочной вазоконстрикции и возникновении ВООЛ отводится активности симпатической нервной системы [102], о чем свидетельствует повышение уровней
О роли повышения легочного артериального давления в механизме развития высотного отека легких могут свидетельствовать и полученные нами результаты [106]. Установлена большая частота гипертрофии правого желудочка у детей 10 - 15 лет по сравнению со взрослыми, постоянно проживающими на высоте 3600 м. Это может отчасти объяснить подверженность детей ВООЛ. Нельзя исключить влияние возрастного повышения проницаемости легочных капилляров и объема крови, дислоцированного в капиллярном ложе, на неодинаковую частоту ВООЛ у детей и взрослых.
Высказывается предположение, что ВООЛ вызывается неравномерным сужением легочных сосудов в ответ на гипоксию, приводя к формированию зон гиперперфузии [107, 108]. Наблюдающаяся в такой ситуации утечка жидкой части крови в периваскулярное пространство при избыточной перфузии может быть вызвана высоким легочным артериальным давлением и неспособностью отдельных сосудистых зон удерживать гипоксическую прекапиллярную вазоконстрикцию. Это обусловливает феномен избыточного поступления крови в капиллярное русло, ведущий к повышению в них давления с выпотеванием жидкой части (а порой и самой крови) в альвеолы. Наблюдающееся растяжение эндотелиальной выстилки небольших артериол и капилляров, сопровождающееся даже микроразрывами плотных соединений между эндотелиальными клетками, способствует возникновению синдрома отека легких. Описываемое явление рассматривается как «стрессовая недостаточность» легочных капилляров [109]. Повышение проницаемости аэрогематического барьера может быть связано не только с расширением межэндотелиальных контактов, но и с увеличением микропиноцитозных везикул. Одновременно растяжение эндотелиальных клеток легочных сосудов способствует высвобождению биологически активных веществ, так называемых кининов, что может носить генетически детерминированный характер. Один из представителей продукции эндотелиоцитов - эндотелин, концентрация которого в плазме возрастает на высоте, вызывает вазоконстрикцию и повышает проницаемость микрососудов легких, оказывая влияние на развитие ВООЛ [110].
Напротив, приводятся косвенные доказательства того, что у людей, предрасположенных к ВООЛ, снижается синтез эндотелиальными клетками вазодилататора - оксида азота (NO). У них выявлено низкое содержание NO в выдыхаемом воздухе в условиях острого и хронического гипоксического воздействия. Определенное значение имеет обнаруженное в условиях высокогорья уменьшение нитратов и нитритов в бронхоальвеолярных смывах [98, 102, 111]. В ряде исследований показано, что уменьшение синтеза NO не определяет полностью чрезмерную реакцию легочных сосудов у лиц, склонных к ВООЛ. Привлекательна также концепция, рассматривающая роль простагландинов как факторов, содействующих повышению легочного артериального давления и развитию ВООЛ.
В последние годы в патофизиологии ВООЛ привлекает внимание способность легких реабсорбировать жидкость из альвеолярного пространства посредством активного транспорта через эпителиальные клетки I и II типов. Прежде всего, это касается работы ионного «насоса», называемого натриевым насосом. Последний поддерживает
Трансэпителиальный перенос натрия можно увеличить с помощью стимуляции бета<sub>2</sub>адренорецепторов. И, действительно, недавно проведенные исследования продемонстрировали протективное действие бета<sub>2</sub>агониста длительного действия (сальметерола) на развитие ВООЛ [114].
Позже Sartori и соавт. (2002) обнаружили более низкие трансэпителиальные потенциалы слизистой носа при нормальном насыщении воздуха кислородом у людей, склонных к ВООЛ.
Полагают, что приведенные выше изменения не могут быть сопоставимы с активностью эпителиального натриевого канала [115]. Поэтому значимость снижения потенциалов слизистой носа у предрасположенных к ВООЛ людей остается все еще не ясной.
Важным механизмом развития ВООЛ считается также тромбообразование в системе легочной артерии изза склонности тромбоцитов к агрегации и образованию микротромбов. Последние были обнаружены в легких при аутопсии 22 умерших от высотной болезни людей [116].
Предрасполагать или содействовать развитию ВООЛ могут в некоторой мере воспалительные изменения. Данную концепцию подтверждает повышенное накопление жидкости в легочной ткани при гипоксическом воздействии после введения животным эндотоксина или вируса [117]. Выявлена связь между перенесенными острыми респираторными инфекциями и ВООЛ у детей [118]. В то же время анализ лаважной жидкости, взятой у людей, выживших после ВООЛ, выявил высокое содержание протеинов, низкий уровень цитокинов и нейтрофилов [98, 119]. Результаты исследований отчетливо показывают, что при ВООЛ воспалительный процесс присоединяется позже, не являясь непосредственной причиной его развития.
Обобщая накопленные данные по ВООЛ, необходимо подчеркнуть сложность механизмов его развития. Ясно, что главным пусковым механизмом являются индивидуальные особенности адаптирующихся, высотная гипоксия, приводящая к изменениям в микроциркуляторном русле легких.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВООЛ
Клиническая картина ВООЛ достаточно подробно описана в литературе [63, 120]. Болезнь часто поражает молодых, физически развитых мужчин и женщин. ВООЛ начинается постепенно в первые 2 - 4 дня высокогорной адаптации, наиболее часто возникает на вторую ночь, проявляясь ухудшением общего самочувствия, общей слабостью, дискомфортом в груди, на фоне которых постепенно нарастает одышка. С самого начала болезни присоединяется сухой кашель, который, усиливаясь, становится влажным. Первоначально мокрота вязкая, слизистая, но по мере прогрессирования заболевания приобретает розовый пенистый характер, резко возрастает ее количество. Одновременно с одышкой, порой клокочущим дыханием, кровохарканьем больные жалуются на сердцебиение, боли за грудиной, головную боль. Иногда наблюдаются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты и рвоты. Отдельные больные отмечают мышечные и суставные боли, жажду. Температура тела может подниматься до 38 0;С и выше.
Объективно определяется выраженный диффузный цианоз на фоне бледности кожных покровов и их похолодания. Дыхание частое, поверхностное, в тяжелых случаях напоминает «дыхание загнанной собаки». Обращает на себя внимание участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Над легкими определяется притупленно-тимпанический перкуторный звук, особенно в нижних отделах. Выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Количество их быстро нарастает, распространяясь на всю поверхность грудной клетки. Однако локализация хрипов может быть асимметричной. В крайне тяжелых случаях выявляются крупнопузырчатые хрипы над легкими.