Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli11269761

: 16.9. СИНДРОМ ОЖИРЕНИЯГИПОВЕНТИЛЯЦИИ

meta:

author:

fio[ru]: С.Н. Авдеев

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.XI

Синдром ожирениягиповентиляции (СОГ) обычно определяется как сочетание ожирения с индексом массы тела (ИМТ)* 30 кг/м² и альвеолярной гиповентиляции в дневное время (РаСО₂ 45 мм рт.ст.) [1, 2].

^{* ИМТ = [масса тела (кг)] / [рост (м)]}²

СОГ

был впервые описан Burwell et al. в 1956 г. как Пиквикский синдром [3]. Такое название было выбрано в честь персонажа романа Ч. Диккенса «Посмертные записки Пиквикского клуба«; - мальчикаслуги Джо, который страдал чрезмерным ожирением и сонливостью. У больного, описанного Burwell, кроме выраженного ожирения и дневной сонливости, также наблюдались гипоксемия и гиперкапния, вторичный эритроцитоз, легочная гипертензия и картина легочного сердца [3]. Позже были описаны эпизоды остановки дыхания (апноэ) во время сна [4], причем апноэ было зарегистрировано у больных, которых также относили к «пиквикскому синдрому», что привело к смешению понятий СОГ и ночного апноэ. В 1976 г. Guilleminault et al. ввели понятие «синдром обструктивного апноэ во время сна» (СОАС), причем стало ясно, что апноэ довольно часто может встречаться и у больных с нормальной массой тела [5].

Термин «синдром ожирениягиповентиляции» был впервые введен в обиход Rochester и Enson в 1974 г., которые опубликовали результаты наблюдения за 16 больными с ожирением и гиперкапнией [6]. С этого времени понятие «СОГ» используется более широко, чем «пиквикский синдром», так как позволяет избежать терминологической путаницы [7].

Проведенные исследования показали, что около 10 - 15% больных с СОАС имеют гиперкапнию в дневное время [8]. С другой стороны, большинство больных (около 80 - 90%) с ожирением и гиперкапнией имеют также остановки дыхания во время сна, у ряда больных их нет совсем, а дыхание в ночное время у таких больных характеризуется развитием выраженного снижения альвеолярной вентиляции, что соответствует полисомнографическим критериям синдрома гиповентиляции во время сна [9]. Критерии СОГ и СОАС представлены в табл. 16-12.

Tаблица 16-12. Критерии простого ожирения, СОГ и СОАС

Простое ожирение

Синдром обструктивного апноэ во время сна

Синдром ожирения-гиповентиляции

ИМТ (кг/м ²)

>=30

Различный, но риск увеличивается при повышении массы тела

>=30

РаСО ₂в дневное время (мм рт.ст.)

Норма

Норма

>45

Ночные нарушения дыхания по данным полисомнографии

Менее 5 эпизодов апноэ, гипопноэ или ночных пробуждений в час

Более 5 эпизодов апноэ, гипопноэ или ночных пробуждений в час

А. Синдром обструктивного апноэ во время сна: более 5 эпизодов апноэ, гипопноэ или ночных пробуждений в час

В. Синдром гиповентиляции во время сна: 1) повышение РаСО ₂>10 мм рт.ст. по сравнению с уровнем в дневные часы, или 2) десатурация во время сна не объясняется событиями апноэ или гипопноэ

С. Сочетание событий обструктивного апноэ и гипопноэ и гиповентиляции во время сна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Точные данные распространенности СОГ практически отсутствуют, однако о значении этого синдрома можно судить по данным некоторых исследований. По приблизительным подсчетам, СОГ встречается у 10% лиц, страдающих ожирением (ИМТ 30 кг/м²). В одном из самых крупных наблюдений за пациентами с СОГ средний ИМТ составлял 40 +- 8 кг/м² [1]. Среди больных с ожирением (ИМТ 35 кг/м²), госпитализированных в стационар по поводу заболеваний

терапевтического профиля, дневная гиперкапния, не связанная с другими заболеваниями, наблюдалась у 31% пациентов [10]. Несмотря на то, что только избыточная масса тела не объясняет развитие гиповентиляции, при более выраженном ожирении число лиц, страдающих дневной гиперкапнией, еще выше - среди пациентов с ИМТ 50 кг/м² гиперкапния наблюдается почти у половины [10].

СОГ ассоциирован с высокой болезненностью и летальностью. По данным ранних работ, основными причинами смерти больных СОГ являлись дыхательная недостаточность или ТЭЛА [11]. Летальность больных с СОГ в течение 18 мес составляла 23% по сравнению с 9% у больных с простым ожирением (т.е. без гиперкапнии) [10]. Интересно отметить, что несмотря на установленный диагноз СОГ лишь 13% больных были выписаны из стационара с «эффективными» рекомендациями по ведению СОГ.

type: dkli00154

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Подробное описание клинической картины СОГ, данное Burwell et al., остается актуальным и в наши дни [3]:

– --выраженное ожирение;

– --дневная сонливость;

– --тремор;

– --цианоз;

– --периодическое дыхание;

– --вторичная полицитемия;

– --гипертрофия правого желудочка;

– --правожелудочковая сердечная недостаточность.

Клиническая картина СОГ отражает наличие нарушений газообмена (гипоксемии и гиперкапнии) и расстройств дыхания во время сна. Как правило, большинство больных жалуются на повышенную дневную сонливость, повышенную утомляемость, ночные и утренние головные боли [2]. Одной из основных жалоб является одышка при физическом напряжении. Проявлениями хронической гипоксемии являются центральный цианоз, вторичный эритроцитоз, легочная гипертензия и легочное сердце (набухшие шейные вены, гепатомегалия, периферические отеки). Очень часто больные СОГ страдают другими сопутствующими заболеваниями, связанными с ожирением: сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и атеросклероз сосудов. Сердечно-сосудистая патология, по данным некоторых исследований, присутствует у 30 - 50% больных СОГ [1].

type: dkli00155

ДИАГНОСТИКА

Для подтверждения дневной гиперкапнии необходимо проведение анализа газов артериальной крови, который обычно, кроме повышения уровня PaCO₂, выявляет гипоксемию (PaO₂ менее 70 мм рт.ст.) и компенсированный респираторный ацидоз. В отличие от больных с обструктивными заболеваниями легких пациенты с СОГ могут нормализовать PaCO₂ во время произвольной гипервентиляции. Повышенный уровень бикарбонатов в крови подтверждает хроническую гиперкапнию.

Лабораторные тесты у больных с хронической гиповентиляцией должны включать полный анализ форменных элементов крови, электролиты, креатинин, исследование гормонов щитовидной железы [12]. Более чем у половины больных СОГ находят повышение уровней гемоглобина и гематокрита [1]. Выраженный гипотиреоидизм, даже при отсутствии изменений со стороны легких, может приводить к выраженной альвеолярной гиповентиляции, снижение функции щитовидной железы наблюдается у 3% больных СОГ [13].

При проведении функционального обследования у больных СОГ рекомендуется выполнение спирометрии, бодиплетизмографии, тестов на силу дыхательных мышц (максимальное инспираторное и экспираторное давление в полости рта) [2]. Характерной находкой у больных СОГ является рестриктивный синдром, проявляющегося снижением статических легочных объемов (общей емкости легких и функциональной остаточной емкости), наибольшие изменения наблюдаются со стороны резервного объема выдоха (рис. 16-11). Сила дыхательных мышц у больных СОГ обычно значительно снижена [14]. Функциональные тесты позволяют выявить сопутствующие заболевания дыхательных путей у больных СОГ, наиболее частым среди них является ХОБЛ, так как до 50% среди больных СОГ - бывшие или активные курильщики [1]. В исследовании Kessler et al. у половины больных СОГ показатель ОФВ₁/ФЖЕЛ находился в пределах 60 - 70%, что указывало на невыраженную бронхиальную обструкцию [1]. Как и СОГ, ХОБЛ сам по себе может приводить к развитию альвеолярной гиповентиляции, однако повышение PaCO₂ редко наблюдается у больных ХОБЛ с ОФВ₁ более 1 л.