Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Доброкачественные опухоли грудной стенки наиболее часто представлены остеохондромой, на долю которой приходится около 50% всех доброкачественных опухолей и хондромой - 15%. Мужчины болеют в три раза чаще, чем женщины. Заболевание встречается чаще в молодом возрасте. Опухоль имеет четкую локализацию, ровные контуры, капсулированную границу. При рентгеновском исследовании в ней нередко обнаруживают очаги кальцификации. Показанием к операции является тенденция к росту опухоли и появление болевых ощущений. Важно отметить, что дифференциальная диагностика между хондромой и высокодифференцированной
Среди редко встречающихся опухолей грудной стенки соединительнотканной природы выделяют десмоидную опухоль, диагностируемую приблизительно в 2% случаев. Эта форма опухолей встречается преимущественно у женщин среднего возраста. В ряде случаев дифференциальная диагностика десмоидных опухолей и высокодифференцированной фибросаркомы представляется достаточно сложной. Гистологическая картина характеризуется преобладанием фибробластов различной степени зрелости и коллагеновых структур.
Основным методом лечения доброкачественных опухолей грудной стенки является хирургическиий метод. Показанием к операции следует считать тенденцию опухоли к росту и появление болевых ощущений. При определении тактики лечения опухолей без гистологической верификации с доброкачественным характером течения важно учитывать тот факт, что некоторые доброкачественные опухоли в процессе роста могут озлокачествляться. Кроме того, наличие доброкачественных клинических признаков опухоли не исключает полностью ее злокачественный характер, поэтому предпочтение должно отдаваться хирургическому лечению [33].
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Cреди злокачественных опухолей грудной стенки наиболее часто встречается хондросаркома - 50% случаев. Реже диагностируется остеогенная саркома и саркома Юинга - 5 и 10% соответственно. Последние гистологические формы в отличие от хондросаркомы, которая встречается в любом возрасте независимо от пола, чаще обнаруживают у мужчин молодого возраста [33]. Изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании, характеризуются, как правило, разрастанием дополнительной ткани в медуллярной части ребра или грудины с признаками кортикальной деструкции (рис. 16-8).
path: pictures/1608.png
Рис. 16-8. Изменения при компьютерной томографии у больного с саркомой Юинга.
При высокодифференцирован-ных формах хондросаркомы дес-трукция может отсутствовать. Высоко-дифференцированные формы опухоли могут содержать кальцинированные участки. Окончательный диагноз можно установить только после гистологического исследования опухоли.
В лечении хондросарком в настоящее время доминирует мультидисциплинарный подход. Методом выбора считается радикальная операция с последующей лучевой терапией. Результаты лечения напрямую зависят от объема резекции. Так, если при широком иссечении новообразования на 4 см и более от края опухоли 10летняя выживаемость достигает 80%, то при экономных резекциях или паллиативных удалениях опухоли она составляет только 50 и 14% соответственно [33].
Так как остеосаркома нередко чувствительна к химиотерапии в пред и послеоперационном периоде, таким пациентам показано введение химиопрепаратов. В качестве выбора применяют антрациклиновые антибиотики, препараты платины, высокодозную терапию метотрексатом. Лучевая терапия считается малоэффективной. При мультидисциплинарном подходе к лечению 5летняя выживаемость может достигать 50% [29].
Саркома
Злокачественная плазмоцитома встречается преимущественно у мужчин в пожилом возрасте. Характерно мягкотканое болезненное образование с деструкцией костной ткани. Опухоль чаще рентгенонегативна, хотя иногда может быть заподозрена при стандартной рентгенографии (рис. 16-9). При гистологическом исследовании определяется гиперваскуляризированная ткань, содержащая обилие плазматических клеток с характерными ядрами. У 25% больных в опухоли находят включения амилоида. Основным методом лечения злокачественной плазмоцитомы считается лучевая терапия. В случаях отсутствия эффекта показано хирургическое удаление образования. Лечение может быть применено с успехом. По данным разных авторов, 5летняя выживаемость колеблется от 37 до 68% [34].
path: pictures/1609.png
Рис. 16-9. Поражение грудной стенки слева при плазмоцитоме.
Среди злокачественных опухолей мягких тканей, которые составляют 26% среди всех злокачественных опухолей грудной стенки, выделяют фибросаркому, рабдомиосаркому, лейомиосаркому, фиброзную гистиоцитому, нейрофибросаркому, липосаркому. Если фибросаркома встречается с одинаковой частотой в любом возрасте, то рабдомиосаркома диагностируется чаще в возрасте до 45 лет. Фиброзная гистиоцитома встречается чаще у пожилых, липосаркома - в возрасте 40 - 60 лет [35].
У больных с опухолями мягких тканей на фоне субфебрильной температуры обычно обнаруживают мягкотканые болезненные быстрорастущие образования. Нередко возникает деструкция прилежащей к опухоли костной ткани. Окончательная диагностика проводится по данным иммуногистохимического и морфологического исследования опухоли.
В лечении фибро- и рабдомиосарком также используется комплексный подход - хирургическое вмешательство в сочетании с полихимиотерапией. При радикальном удалении опухоли 5летняя выживаемость достигает 70% [32, 33].
В отличие от других мягкотканых злокачественных новообразований грудной стенки фиброзная гистиоцитома резистентна к химиотерапии. В связи с этим таким пациентам наряду с хирургическим методом показана только лучевая терапия. При остальных вышеперечисленных опухолях единственным эффективным методом лечения считается радикальное удаление образования. Роль химио- и лучевой терапии продолжает изучаться. Отдаленные результаты при их лечении в целом удовлетворительные - 5летняя выживаемость составляет 50% и более [32, 33].
К вторичным опухолям грудной стенки относят ее метастатические поражения и прорастание грудной стенки злокачественными опухолями соседних органов. Наиболее часто в ткани грудной стенки метастазируют злокачественные опухоли почки, предстательной железы, легкого, молочной железы. Принципы лечения вторичных опухолей схожи с принципами лечения первичных опухолей и часто включают комплексный подход - химио- лучевая терапия, при возможности - хирургическое удаление опухоли. Выбор тактики зависит от природы первичной опухоли. В ряде случаев оправдано активное хирургическое удаление солитарных метастазов солидных опухолей. Объем операции не должен отличаться от объема вмешательств при первичных опухолях. При выраженном болевом синдроме применяют лучевую терапию и лечение радиоактивным стронцием.