Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

– --Тяжелая коагулопатия и трансплантация костного мозга

Поражение легочного интерстиция

– --Экзогенный аллергический альвеолит

– --Вирусная или атипичная пневмония

Поражение легочных сосудов

– --ТЭЛА

– --Легочные васкулиты

– --Интракардиальный или интрапульмональный шунт

Фокальные поражения легких

– --Долевая пневмония

– --Контузия легких

– --Ателектаз доли

Поражение плевры

– --Пневмоторакс

– --Массивный плевральный выпот

В настоящей главе мы более подробно

остановимся на одном из самых сложных состояний из группы гипоксемической ОДН - ОРДС.

type: dkli00448

ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСССИНДРОМ

ОРДС является клиническим синдромом, который довольно часто встречается у больных как хирургического, так и терапевтического профиля. В основе развития ОРДС лежит повреждение эпителиального и эндотелиального барьеров легких, острый воспалительный процесс и отек легких, приводящие к развитию ОДН.

Американо-Европейской согласительной конференцией (1992 г.) по ОРДС предложено выделять две формы данного заболевания:

– --острое повреждение легких (ОПЛ), которое включает в себя как начальный, более легкий этап заболевания, так и более тяжелые формы;

– --собственно ОРДС, являющийся наиболее тяжелым состоянием.

ОПЛ/ОРДС определяется как воспалительный синдром, связанный с повышением проницаемости альвеолокапиллярной мембраны и ассоциированный с комплексом клинических, рентгенологических и физиологических нарушений, которые не могут быть объяснены наличием левопредсердной или легочной капиллярной гипертензии (но могут с ней сосуществовать).

ОПЛ и ОРДС имеют острое начало, могут длиться несколько дней (а иногда и недель), связаны с одним или несколькими факторами риска, характеризуются резистентной к оксигенотерапии артериальной гипоксемией и диффузными инфильтратами в легких при рентгенографии. Хронические заболевания легких (интерстициальный легочный фиброз, саркоидоз и др.), которые соответствуют критериям определения ОПЛ, за исключением хронического течения, исключаются из группы ОПЛ/ОРДС. Диагностические критерии ОПЛ и ОРДС представлены в табл. 17-7.

Таблица 17-7.Диагностические критерии ОПЛ и ОРДС

Синдром

Течение

Оксигенация крови

Рентгенография грудной клетки

Давление заклинивания в легочной артерии

ОПЛ

Острое начало

PaO ₂/FiO ₂<=300 мм рт.ст. (независимо от уровня РЕЕР)

Двусторонние легочные инфильтраты на фронтальном рентгеновском снимке

<=18 мм рт.ст. или отсутствие клинических признаков левопредсердной гипертензии

ОРДС

Острое

начало

PaO ₂/FiO ₂<=200 мм рт.ст. (независимо от уровня РЕЕР)

Двусторонние легочные инфильтраты на фронтальном рентгеновском снимке

<=18 мм рт.ст. или отсутствие клинических признаков левопредсердной гипертензии

РЕЕР - положительное давление в дыхательных путях в конце выдоха (positive end-expiratory pressure).

Следует отметить, что данное определение не является идеальным. Так, предлагается использование значений PaO₂/FiO₂ без учета РЕЕР, хотя хорошо известно, что РЕЕР оказывает значительное влияние на показатели оксигенации крови. Наличие двусторонних легочных инфильтратов обязательно для определения ОРДС, однако характеристика инфильтратов плохо очерчена, и многие эксперты признают, что данные изменения не являются ни симметричными, ни диффузными.

ПРИЧИНЫ ОРДС

ОРДС может быть следствием как прямого, так и непрямого повреждения легких. Непрямой механизм ОПЛ/ОРДС связан с внелегочными заболеваниями, при которых повреждение легких становится результатом системной воспалительной реакции организма, т.е. ассоциировано с повреждающими эффектами цитокинов и других медиаторов. Наиболее часто встречающиеся клинические состояния, ассоциированные с развитием ОРДС:

1. Прямое повреждение легких:

– --аспирация желудочного содержимого;

– --тяжелая торакальная травма;

– --контузия легких;

– --диффузная легочная инфекция (бактериальная, вирусная, пневмоцистная);

– --ингаляция токсичными газами;

– --утопление.

2. Непрямое повреждение легких:

– --тяжелый сепсис;

– --тяжелая внеторакальная травма;

– --множественные переломы длинных костей;

– --гиповолемический шок;

– --массивная гемотрансфузия;

– --острый панкреатит;

– --передозировка наркотиков;

– --реперфузионное повреждение;

– --после трансплантации легких;

– --после аортокоронарного шунтирования.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе ОРДС лежит воспалительный процесс, что коренным образом отличает его от кардиогенного (гидростатического) отека легких. В воспалительном ответе участвуют гуморальные и клеточные элементы. Гуморальное звено включает в себя повышение продукции медиаторов и активацию различных систем, среди которых системы комплемента и коагуляции, кинины, цитокины, активные формы кислорода, нейропептиды, вазоактивные пептиды, простагландины, оксид азота, тромбоцитарные факторы и др. Клеточное звено воспалительного процесса при ОРДС состоит из процессов адгезии, хемотаксиса и активации нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов.