Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Следовательно, основными механизмами гиперкапнии являются:

– --снижение минутной вентиляции легких (гиповентиляция);

– --увеличение физиологического «мертвого» пространства (V_D);

– --повышение продукции углекислоты.

СИНДРОМ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ГИПОВЕНТИЛЯЦИИ

Гиповентиляция - снижение альвеолярной вентиляции легких, при котором она перестает соответствовать продукции углекислого газа. При гиповентиляции легких отмечается увеличение парциального давления СО₂ в альвеолах (Р_AСО₂). Поскольку общее давление газа в альвеолах остается постоянным, то чем больше Р_AСО₂,

тем ниже будет парциальное напряжение О₂ в альвеолярном воздухе (Р_АО₂): прирост Р_AСО₂ на 1 мм рт.ст. приводит к снижению Р_АО₂ на 1,25 мм рт.ст. При уменьшении содержания кислорода в альвеолах снижается и Р_аО₂ (рис. 17-7). Между напряжениями кислорода и углекислого газа существуют реципрокные взаимоотношения, которые описываются уравнением альвеолярного газа:

Р_AO₂ = FiО₂x (P_bar - 47) -- Р_AСО₂/R,

где FiО₂ -- фракция кислорода во вдыхаемом воздухе,P_b_ar -- барометрическое давление, R -- дыхательный коэффициент.

path: pictures/1707.png

Рис. 17 - 7. Взаимоотношения между PaО2 и PaСО2 при гипо- и гипервентиляции [Pierson D.J., Kacmarek R.M., 1992].

Альвеолярная гиповентиляция является следствием нарушения сложных взаимоотношений между центральной регуляцией дыхания (центральным респираторным драйвом) и механической работой по раздуванию легких, зависящей от функции дыхательной мускулатуры и податливости грудной клетки.

УВЕЛИЧЕНИЕ ОБЪЕМА ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО «МЕРТВОГО» ПРОСТРАНСТВА

Еще одним важным патофизиологическим нарушением при заболеваниях легких является увеличение V_D. Физиологическое «мертвое» пространство складывается из анатомического «мертвого» пространства и альвеолярного «мертвого» пространства - регионов легких с высоким вентиляционно-перфузионным (V_A/Q) отношением (с «холостой» вентиляцией). Для вычисления V_D используется уравнение Бора:

V_D/V_Т = (P_aCO₂ -- P_etCO₂)/P_aCO₂,

где V_T - дыхательный объем, P_etCO₂ - напряжение CO₂ в конечной порции выдыхаемого воздуха. У нормальных индивидуумов почти все функциональное «мертвое» пространство представлено анатомическим «мертвым» пространством и примерно соответствует (в мл) массе тела в фунтах. Например, у здорового человека при V_Т 450 мл и V_D 150 мл V_D/V_Т = 0,3. При обострении БА или ХОБЛ V_D/V_Т может увеличиваться вдвое, а иногда достигает 0,8. При увеличении V_Dдля поддержания нормального уровня РаСО₂ требуется значительное повышение минутной и альвеолярной вентиляции, а если аппарат дыхания не в состоянии повысить вентиляцию до требуемого уровня, развивается гиперкапния.

У больных с дыхательным объемом, уменьшенным вследствие мышечной слабости или рестриктивного заболевания легких, газообмен может улучшиться после наложения трахеостомы, что связано с сокращением анатомического «мертвого» пространства (часть верхних дыхательных путей выключается из газообмена).

УВЕЛИЧЕНИЕ ПРОДУКЦИИ СO2

Следует учитывать

определенные ситуации, в которых повышается V_CO₂: лихорадка (повышение температуры на 1 ⁰;С ведет к повышению V_CO₂ на 9 - 14%), судороги, ажитация (вследствие усиления мышечной активности), избыточное парентеральное питание, особенно с высоким содержанием углеводов.

type: dkli00451

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ДН

К заболеваниям, которые могут быть ассоциированы с гиперкапнической ДН, относят нарушения центральной регуляции дыхания, нейромышечные заболевания, болезни грудной клетки и плевры, а также обструктивные заболевания дыхательных путей (табл. 17-10).

Таблица 17-10. Клиническая классификация вентиляционной ДН

Локализация или тип поражения

Механизм

Клинический пример

Дыхательный центр

Фармакологический

Передозировка лекарственных и наркотических препаратов (седативные, опиаты, алкоголь), общая анестезия

Врождённый

Первичная альвеолярная гиповентиляция (синдром «проклятия ундины»)

Приобретенный

Инсульт, опухоли мозга, резекция каротидного синуса

Комбинированный

Синдром ожирения–гиповентиляции

Проводящие нервные пути

Повреждение спинного мозга

Травма, опухоль, сосудистая патология

Демиелинизирующие периферические нейропатии

Синдром Гийена–Барре

Поражение передних рогов спинного мозга

Полиомиелит, боковой амиотрофический склероз

Поражение диафрагмального нерва

Травма, операции на сердце, опухоли, идиопатическое поражение

Дыхательные мышцы

Фармакологический

Миорелаксанты

Первичное поражение мышц

Мышечная дистрофия, полимиозит, дерматомиозит

Нарушения нейромышечной передачи

Миастения, столбняк, ботулизм

Электролитные и метаболические расстройства

Гипофосфатемия, гипокалиемия, гипомагниемия, микседема

Грудная клетка

Ригидность грудной клетки

Кифосколиоз, тяжелое ожирение, травматическая асфиксия, тугие повязки грудной клетки

Плевра

Экстрапульмональная рестрикция

Пневмоторакс, плевральный выпот, массивные шварты

Дыхательные пути

Обструкция верхних дыхательных путей

Эпиглоттит, инородное тело, паралич голосовых связок, трахеомаляция