Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
path: pictures/1706.png
Рис. 17-6. КТ при ОРДС: плотные очаги консолидации в дорзальных отделах, картина «матового стекла» в промежуточных зонах, нормальная аэрация лёгочной ткани в вентральных отделах.
ТЕРАПИЯ
Первым принципом терапии ОРДС является диагностика и лечение заболевания, приведшего к его развитию. Необходимо прекратить воздействие первичного повреждающего фактора и предотвратить дальнейшую стимуляцию воспалительного ответа организма. Так как инфекция и сепсис являются наиболее частой причиной ОПЛ/ОРДС, то в качестве воздействия на первичный повреждающий фактор обычно рассматриваются антибиотики. В некоторых ситуациях, например при абдоминальном сепсисе или при абсцессах,
В тех ситуациях, когда терапия основного события или заболевания, вызвавшего ОРДС, невозможна (например, после массивных гемотрансфузий, аортокоронарного шунтирования и т.д.), лечение должно быть направлено на ограничение системного воспалительного ответа и обеспечение адекватной доставки О<sub>2</sub> к тканям в течение того времени, которое требуется для разрешения основной причины ОРДС. Терапию ОРДС можно разделить на респираторную поддержку и консервативную (фармакологическую) терапию.
РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА
Хотя некоторые больные ОРДС способны поддерживать адекватную оксигенацию тканей при спонтанном дыхании во время проведения О<sub>2</sub>-терапии или неинвазивной вентиляции легких через маску, большинство пациентов нуждается в проведении интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Задачей респираторной поддержки является обеспечение нормального газообмена (P<sub>a</sub>O<sub>2</sub> в пределах 60 - 75 мм рт.ст., S<sub>a</sub>O<sub>2</sub> - 90 - 93%).
Недавние исследования показали, что традиционная ИВЛ может приводить к развитию вентилятор-индуцированного повреждения легких (ВИПЛ). В течение последнего десятилетия представления о ВИПЛ значительно расширились: помимо известного осложнения ИВЛ, связанного с высоким давлением в дыхательных путях (баротравма), появились данные о повреждающем действии больших дыхательных объемов, о возможности развития ВИПЛ вследствие повторных (от цикла к циклу) расправлений и спадений альвеол, о развитии во время ИВЛ воспалительного ответа со стороны легких вследствие высвобождения провоспалительных медиаторов.
При традиционной ИВЛ обычно применяют дыхательный объем (V<sub>T</sub>), составляющий 10 - 15 мл/кг массы тела больного. Это намного больше, чем V<sub>T</sub> у здорового человека в условиях покоя (5 - 6 мл/кг), однако большие объемы необходимы для достижения нормальных значений РаСО<sub>2</sub> и рН артериальной крови и предотвращения ателектазов. В последние годы был опубликован ряд рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучалась эффективность ИВЛ с использованием малых дыхательных объемов. В самом крупном исследовании ARDS Network Study (861 больной с ОРДС) было убедительно доказано, что использование V<sub>T</sub> 6 мл/кг приводит к снижению летальности больных ОРДС на 22% по сравнению с использованием обычного V<sub>T</sub> 12 мл/кг. Такой подход к ИВЛ при ОРДС получил название «протективной вентиляции». При данном подходе акцент смещен не на достижение нормокапнии и нормального рН, а на поддержание небольших давлений в дыхательных путях (давление плато не должно превышать 30 см вод.ст.). Протокол респираторной поддержки при ОРДС, рекомендуемый ARDS Network Study, представлен в табл. 17-9.
Таблица 17-9. Протокол респираторной поддержки при ОРДС (NIH ARDS Network)
Параметры
Протокол
Режим вентиляции
Вспомогательная контролируемая по объему
Дыхательный объем
<=6 мл/кг должной массы тела*
Давление
<=30 cм вод. ст.
Частота респиратора и целевой уровень pH
6–35/мин, регулировать для достижения pH >=7,30 (если возможно)
Инспираторный поток
Регулировать для достижения соотношения длительности вдоха и выдоха 1:1–1:3
Целевой уровень оксигенации
P aO 255–80 мм рт.ст. или S аO 288–95%
Комбинации FiO 2/PEEP (мм вод.ст.)
0,3/5; 0,4/5; 0,4/8; 0,5/8; 0,5/10; 0,6/10; 0,7/10; 0,7/12; 0,7/14; 0,8/14; 0,9/14; 0,9/16; 0,9/18; 1,0/18; 1,0/22; 1,0/24
Отлучение от респиратора
Попытки отлучения при помощи pressure support при FiO 2/PEEP <=0,40/8
* Должная масса тела для мужчин = 50 + (0,91 x [рост в см - 152,4]); должная масса тела для женщин = 45 + (0,91 x [рост в см - 152,4]).
Постепенное повышение РаСО<sub>2</sub> до 80 - 100 мм рт.ст. и снижение рН до 7,2 («пермиссивная гиперкапния») обычно удовлетворительно переносится больными, хотя сопряжено с рядом потенциальных побочных явлений (вазодилатация, снижение сократимости миокарда, отек головного мозга), что делает невозможным использование пермиссивной гиперкапнии у больных с коронарной болезнью сердца или с повышением внутричерепного давления.
Помимо V<sub>T</sub> одним из важнейших параметров ИВЛ при ОРДС является РЕЕР. Потенциальными достоинствами режима РЕЕР являются улучшение оксигенации и защита от развития ВИПЛ. Добавление РЕЕР обеспечивает рекрутирование и стабилизацию поврежденных альвеол, таким образом приводя к улучшению V<sub>А</sub>/Q-соотношений и комплайнса легких. В свою очередь, улучшение оксигенации снижает потребность в высокой FiO<sub>2</sub> и предотвращает дальнейшее повреждение альвеол высокими концентрациями О<sub>2</sub>. Кроме того, РЕЕР предохраняет легкие от дальнейшего повреждения: препятствует повторным, от цикла к циклу, расправлениям и спадениям альвеол; уменьшает действие «растягивающих сил» положительного давления, создаваемого при ИВЛ; улучшает распределение вентиляции и предотвращает региональное перерастяжение альвеол.
Очень высокие значения РЕЕР могут привести к перерастяжению альвеол, снижению легочного комплайнса, снижению сердечного выброса. Такие наблюдения привели к развитию концепции «оптимального РЕЕР», т.е. такого уровня РЕЕР, который балансирует между благоприятными и неблагоприятными эффектами. Точный уровень «оптимального РЕЕР» пока неизвестен, в настоящее время рекомендовано назначать РЕЕР от уровня 5 см вод.ст. со ступенчатым повышением на 3 - 5 см вод.ст. (до максимального уровня 20 - 25 см вод.ст.) для достижения S<sub>a</sub>O<sub>2</sub> >90%, минимальной FiO<sub>2</sub> и удовлетворительного гемодинамического статуса. Рекомендуемые сочетания РЕЕР и FiO<sub>2</sub> представлены в табл. 17-10. Другими подходами к выбору РЕЕР служат титрование РЕЕР для достижения максимального статического комплайнса респираторного аппарата или подбор РЕЕР на основании кривой давление - объем: значения РЕЕР выбирают на 2 см вод.ст. выше «нижнего колена», которое отражает уровень давления, необходимый для предотвращения спадения альвеол.