Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Тренировки дыхательной мускулатуры предназначены для увеличения силы и выносливости этой группы мышц [45, 46]. Однако большинство исследований не установило взаимосвязи между увеличением силы и выносливости дыхательных мышц и выраженностью одышки, уровнем толерантности к физической нагрузке или общим статусом здоровья [47]. Новейшие методики придают особое значение продолжительности тренировок респираторных мышц как более точному индикатору максимальных возможностей, хотя это не доказано.

ОБРАЗОВАНИЕ

Обучение больных - необходимый компонент фактически всех комплексных реабилитационных программ. Обучающий процесс направлен на обеспечение пациента и членов его семьи информацией

о заболевании, методах лечения и способствует активному участию больного в процессе лечения, формируя навыки самоуправления и приверженность терапии [17, 48, 49]. Это помогает пациенту и его семье лучше справляться с болезнью [50, 51]. Образовательный процесс в рамках комплексной реабилитационной программы осуществляет внедрение адаптивных методов, приобретенных в процессе реабилитации, в повседневную деятельность, долгосрочную приверженность физическим тренировкам и здоровому образу жизни.

Обучение обычно проводится в небольших группах или индивидуально [52]. Уровень информированности пациентов и необходимый объем образовательной программы оценивается перед началом занятий и затем корректируется в процессе обучения. Обсуждение предоставляемых рекомендаций также является важным компонентом реабилитационной программы [53, 54]. В общем, существуют стандартные темы, рекомендуемые для изучения [55]:

1. Анатомия и физиология легких в норме.

2. Патофизиология легочного заболевания.

3. Описание и интерпретация медицинских исследований.

4. Дыхательная гимнастика.

5. Гигиена верхних и нижних дыхательных путей.

6. Лечение.

7. Основные принципы физических тренировок.

8. Оптимизация повседневной активности.

9. Самоконтроль и самоуправление симптомами.

10. Питание.

11. Психосоциальные проблемы.

12. Этические проблемы.

13. Перспективы.

Обучение включено практически во все комплексные реабилитационные программы. Поэтому только небольшое число исследований изучали изолированно эффективность обучающего процесса. Недавнее исследование, оценивающее различные стратегии самоуправления, предназначенные для использования в домашних условиях, показало влияние процесса обучения на улучшение общего статуса здоровья и сокращение использования ресурсов здравоохранения [21].

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА

Психосоциальные проблемы, такие как тревога, депрессия, дефицит общения и снижение функционального статуса, вносят свой вклад в тяжелое бремя хронического респираторного заболевания [56 - 58]. Коррекция психосоциальных проблем и поведенческих расстройств широко используется в реабилитационных программах и, чаще всего, представляет собой специальные обучающие занятия или группы поддержки, фокусируясь на рекомендациях относительно тактики общения и поведения в стрессовых ситуациях. Между тем методы мышечной релаксации, снятия напряжения и контроля панических реакций могут уменьшить не только тревогу, но и выраженность одышки [59]. Образовательные мероприятия также могут улучшить навыки общения [60, 61]. Целесообразно участие членов семьи или друзей в группах поддержки. Неформальное обсуждение наиболее важных симптомов заболевания или общих проблем может обеспечить эмоциональную поддержку пациентов и членов их семей. Пациенты, страдающие психическими заболеваниями, должны наблюдаться специалистами вне обычных реабилитационных программ.

Влияние легочной реабилитации на психосоциальную сферу изучали несколько исследований. Так, одно рандомизированное контролируемое исследование [62] не выявило существенного влияния реабилитационных мероприятий на депрессию. Однако в другом исследовании показано, что легочная реабилитация уменьшает уровень депрессии и тревоги через 1 мес после реабилитационного курса. Программа,

использованная в этом исследовании, включала психологические рекомендации и занятия по управлению стрессовыми ситуациями дважды в неделю в дополнение к стандартному обучению и физическим тренировкам [63]. Для пациентов крайне важно ощущение самоэффективности, которое включает, в первую очередь, расширение физических возможностей, что достигается с помощью регулярных тренировок [64].

ПИТАНИЕ

Снижение массы тела и нарушение пропорционального распределения мышечной и жировой массы наблюдаются у 20 - 35% больных с значимой ХОБЛ [65 - 67]. Это вносит свой вклад в течение заболевания и прогноз. Снижение массы тела коррелирует с уменьшением силы дыхательных мышц [68, 69], силы мышц рук [70], толерантности к физическим нагрузкам [68, 71] и общим состоянием здоровья [72]. Похудание и изменение соотношения мышцы/жировая ткань увеличивают риск смертности от ХОБЛ независимо от ОФВ₁ [73, 74]. В связи с этим коррекция питания - существенный компонент всесторонней легочной реабилитации.

Однако добиться желаемого результата путем диетических рекомендаций у больных ХОБЛ со сниженной массой тела - достаточно сложная задача. Мета-анализ недавних исследований различных методов коррекции питания выявил увеличение веса только на 1,65 кг [75]. В связи с этим обсуждается вопрос об использовании анаболических стероидов в дополнение к диете [76]. По данным некоторых исследований, это приводит к увеличению веса, нарастанию мышечной массы, силы дыхательных мышц, окружности руки и мышц бедра [77]. До настоящего времени, однако, не доказана взаимосвязь между улучшением этих показателей и увеличением толерантности к физической нагрузке и функциональными способностями. Значимым является недавнее исследование, которое продемонстрировало, что увеличение массы тела у больных ХОБЛ может благоприятно влиять на долгосрочное выживание. Необходимы дальнейшие исследования в этой области, чтобы определить оптимальные методы коррекции нутритивных нарушений у больных ХОБЛ.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ ГИМНАСТИКА И ФИЗИОТЕРАПИЯ

Эти методы были частью реабилитационных программ в течение многих лет, но до сих пор недостаточно научных доказательств обоснованности этих видов лечения при легочной патологии. Дыхательная гимнастика - это метод контролируемого дыхания (дыхание через сомкнутые губы, дыхание в согнутом положении с наклоном вперед, диафрагмальное дыхание), предназначенный для тренировки респираторных мышц. Физиотерапевтические методы включают: постуральный дренаж, поколачивание в области грудной клетки и вибромассаж, а также управляемый кашель. Дыхательная гимнастика предназначена для уменьшения одышки, а физиотерапия - для улучшения дренажа мокроты. Предполагаемые результаты этих методов: снижение выраженности одышки, тревоги, панических расстройств и улучшение общего самочувствия. Использование этих методов в домашних условиях требует определенной осторожности и точного соблюдения техники проведения процедур, а также вовлечения в процесс членов семьи.

Дыхательная гимнастика формирует стереотип правильного дыхания (ритм и глубина дыхания) что, возможно, приводит к уменьшению воздушных ловушек. Техника контролируемого дыхания может уменьшить работу дыхания и улучшить тем самым функцию респираторных мышц [78]. Самый распространенный и легкий метод - дыхание через сомкнутые губы. Для этого, пациент делает вдох через нос и выдыхает медленно в течение 4 - 6 с через губы, сложенные в трубочку. Точный механизм, уменьшающий одышку, неизвестен. Такая техника не изменяет функциональную остаточную емкость легких или насыщение кислорода, но уменьшает частоту дыхания, увеличивает функциональный объем и улучшает газовый состав крови [79].