Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Дыхание в согнутом положении с наклоном вперед приводит к уменьшению одышки у некоторых больных с тяжелой ХОБЛ как в покое, так и при физической нагрузке. Уменьшение одышки отмечается также в положениях на спине и Тренделенбурга. Объяснить этот факт можно улучшением функции диафрагмы, поскольку внутрибрюшное давление в этих положениях растягивает диафрагму, помещая ее в более выгодное положения для участия в акте дыхания.

Диафрагмальное дыхание также предназначено для изменения стереотипа дыхания. Так, при патологическом типе дыхания основной генератор внутригрудного давления - межреберные мышцы, а при нормальном дыхании - диафрагма. Таким образом, диафрагмальное дыхание предназначено для перехода на нормальный тип дыхания. Тренировки следует проводить в течение, по крайней мере, 20 мин два или три раза в день. Начинать упражнения следует в лежачем

положении на спине, и через некоторое время, хорошо освоив эту технику, продолжать выполнять в вертикальном положении. Пациент должен сделать вдох таким образом, чтобы перемещалась его собственная рука, помещенная на живот. Выдох осуществляется через сомкнутые губы с использованием мышц передней брюшной стенки для возвращения диафрагмы в расслабленное состояние. Большинство пациентов указывают на уменьшение одышки, однако диафрагмальное дыхание приводит к минимальным изменениям в насыщении кислорода и остаточном объеме легких. Подобно эффектам дыхания через сомкнутые губы, обычно отмечается уменьшение частоты дыхательных движений и минутной вентиляции и увеличение функционального объема.

Физиотерапия используется для удаления респираторного секрета из воздухоносных путей. Основные методы: постуральный дренаж, поколачивание и вибрация, управляемый кашель. Постуральный дренаж использует специальное положение, чтобы удалить секрет из определенной доли легкого. Поколачивание в области грудной клетки нужно проводить с осторожностью у пациентов с костными заболеваниями или остеопорозом.

Кашель - естественный рефлекс и эффективный метод удаления мокроты из крупных воздухоносных путей. К сожалению, у больных ХОБЛ нарушается механизм кашля (максимальный поток на выдохе уменьшен, функция реснитчатого эпителия повреждена), а также изменены свойства секрета. Приступы кашля могут привести к одышке, усталости и усилить обструкцию, тогда как управляемый кашель может быть продуктивным и предотвратить неблагоприятные явления. Техника управляемого кашля представляет собой следующее: пациент должен глубоко вдохнуть, задержать дыхание в течение нескольких секунд и затем кашлянуть 2 - 3 раза с открытым ртом, при этом следует сокращать мышцы брюшного пресса.

Очевидно, что ни один из этих методов не улучшает легочную функцию. С другой стороны, программы, которые включают комбинацию постурального дренажа, поколачивания, вибромассажа и управляемого кашля, увеличивают клиренс вдыхаемых частиц (при радиоизотопном методе исследования) и увеличивают объем и вес мокроты. Основное показание для физиотерапии - наличие мокроты.

ВАКЦИНАЦИЯ

Причины обострений ХОБЛ недостаточно изучены и, вероятно, многофакторны. И вирус гриппа, и Streptococcus pneumoniae могут играть роль в обострении заболевания, безусловно, при присоединении инфекции увеличивается риск серьезных осложнений и смерти [80]. Одной из приоритетных задач здравоохранения США в 2000 г. была вакцинация против гриппа и пневмококка более 60% людей с высоким риском осложнений и пожилых (65 лет и старше) [81]. Это включает всех пациентов с ХОБЛ и другими хроническими легочными заболеваниями, независимо от возраста. Поскольку вакцина против гриппа активна в отношении определенного серотипа, ревакцинацию следует проводить каждый год. Пневмококковая вакцина поливалентна и эффективна в течение всей жизни [82]. Роль реабилитационной программы заключается в разъяснении необходимости вакцинации и контроле ее проведения.

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

Хотя оксигенотерапия не является компонентом легочной реабилитации, тестирование потребности в кислороде и/или регулируемом кислороде для достижения максимального результата - часть всех реабилитационных программ. Два значимых исследования показали увеличение выживаемости больных с ХОБЛ и гипоксемией (PaО₂ <55 мм рт.ст.), которые получали кислород в течение ночи, по сравнению с теми, кто не получал оксигенотерапию; было также выявлено увеличение выживаемости у больных, находящихся на длительной оксигенотерапии в амбулаторных условиях [83, 84]. Современные показания к длительной оксигенотерапии у больных ХОБЛ, частично основанные на этих исследованиях, представлены ниже.

Критерии отбора больных

Общепринятые критерии

1.РаO₂ артериальной крови в покое <55 мм рт.ст., или 55 - 59 мм рт.ст. при наличии легочного сердца и/или полицитемии (гематокрит >55%).

2.Стабильное течение болезни при оптимальной медикаментозной терапии.

3.Газы

артериальной крови определяются при дыхании комнатным воздухом и нахождении в состоянии покоя не менее 20 мин.

4.Пациенты с выраженной ночной гипоксемией (РаO₂ <55 мм рт.ст. при многократных измерениях), или полицитемией (гематокрит >55%), или легочной гипертензией.

Возможные критерии

1.Пациенты с нормальной оксигенацией, у которых наблюдается уменьшение одышки и существенно увеличивается переносимость физических нагрузок при дыхании кислородом.

2.Дополнение во время физических тренировок.

Кислородная поддержка

1.Непрерывный поток через носовые канюли или в прерывистом режиме с демонстрацией адекватной насыщенности кислородом.

2.Терапевтическая задача - повысить РаO₂ до 60 - 65 мм рт.ст. или SaО₂ до 90 - 94%, для достижения этих результатов достаточно минимального потока.

3.Увеличить основной поток на 1 л/мин в период физических упражнений или сна.

Таким образом, главный критерий назначения больным длительной оксигенотерапии - уровень гипоксемии, определенный как РаО₂ артериальной крови <55 мм рт.ст. при нахождении пациента в течение 3 нед и более в стабильном состоянии (т.е. не было обострения ХОБЛ, явлений сердечной недостаточности или осложнений).

Оксигенотерапия - один из наиболее важных методов лечения при многих легочных заболеваниях, особенно это касается ХОБЛ. Пациенты, у которых РаО₂ артериальной крови <55 мм рт.ст. (или РаО₂ <60 мм рт.ст., при наличии сопутствующих заболеваний) нуждаются в длительной оксигенотерапии. Однако длительная оксигенотерапия в амбулаторных условиях - дорогостоящее лечение, поэтому использовать его следует при неэффективности других методов лечения.

type: dkli00473

ДОЛГОСРОЧНАЯ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ

Хотя краткосрочные результаты легочной реабилитации не вызывают сомнений, долгосрочная эффективность этой терапии часто не столь однозначна. В контролируемых исследованиях выявлено положительное воздействие реабилитационных мероприятий на переносимость физических нагрузок и общий статус здоровья после 6 - 8-недельного курса, но через 18 - 24 мес это влияние полностью исчезает [17, 19, 85 - 88]. Однако это вполне объяснимо, трудно ожидать, что лечение, полученное в течение 6 - 8 нед, может существенно изменить развитие хронического заболевания. Снижение эффективности реабилитационных мероприятий с течением времени можно объяснить следующим образом: 1) повторные обострения приводят к практически постоянному присутствию выраженных симптомов, обуславливая при этом естественное снижение физической активности; 2) постепенное снижение приверженности физическим тренировкам и рекомендациям, полученным в ходе курса реабилитации.

В связи с этим легочная реабилитационная программа должна включать тактику, направленную на формирование долгосрочной приверженности лечению. Один из методов состоит в том, чтобы включать принципы легочной реабилитации (в том числе физические тренировки) в программу ведения пациентов на дому. Это подтверждено некоторыми исследованиями, которые показали, что результаты таких «домашних программ» более длительны [89]. Дополнительным важным заключением является то, что при регулярном наблюдении пациентов появляется возможность раннего начала физических тренировок (исходя из базового уровня переносимости физических нагрузок) после очередного обострения. Это, вероятно, вносит свой вклад в пролонгирование положительных результатов реабилитационных программ.

type: dkli00474

ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ

Любая реабилитационная программа должна быть скоординирована специалистом-реабилитологом, который разрабатывает различные компоненты программы, в зависимости от конкретных задач, определяет участие других специалистов и контролирует ее осуществление. При организации реабилитационной программы следует учитывать наличие необходимых ресурсов для: 1) обучения и контроля правильного использования различных устройств (например, кислородных аппаратов, ингаляторов, небулайзеров); 2) физиотерапии (дыхательная гимнастика, вибромассаж, постуральный дренаж); 3) физических тренировок (на верхние и нижние конечности) и 4) организации повседневной деятельности (уменьшение нагрузок на работе и дома). Также следует оценить объем воздействия на психосоциальную сферу и питание больных [90].