Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Лайнен Марша М.

Подача нового материала

Время после перерыва отводится на подачу и обсуждение новых навыков (или, в случае необходимости, проводится обзор уже знакомых клиентам навыков). Содержание и способ подачи навыков для каждого модуля обсуждаются в главах 7-10.

Завершение

Время в конце, отведённое на завершение сеанса, имеет особенно большое значение при работе с пограничными индивидами. Сеансы почти всегда несут сильный заряд эмоций и проходят довольно болезненно для некоторых клиентов. Индивиды с ПРЛ остро ощущают негативные последствия своего дефицита навыков. При отсутствии навыков эмоциональной регуляции клиентам может быть очень трудно участвовать в сеансе, особенно если им не помогают регулировать свой аффект и завершать сеанс.

На этапе завершения те клиенты, активному вовлечению которых препятствовала диссоциация, обычно вызванная

болезненными воспоминаниями, имеют возможность вернуться к участию в сеансе до его окончания. Я осознала существование такой потребности при работе со своей первой группой тренинга навыков в ДПТ. Через несколько месяцев после начала тренинга при групповой дискуссии выяснилось, что почти каждый член группы после сеанса шёл в бар, чтобы пропустить несколько рюмочек, используя алкоголь как средство регуляции аффекта. Ведущие тренинга навыков часто обнаруживают, что на первый взгляд безобидные темы могут вызвать сильный стресс у индивидов с ПРЛ. Например, одна из клиенток однажды очень разволновалась, когда я представляла группе модуль межличностной эффективности и упомянула о том, что одна из задач модуля — научиться правильно отказывать другим людям. Клиентка была связана с группой наркодельцов, которые часто использовали её для удовлетворения своих сексуальных потребностей. Она не могла сказать “нет” — торговцы наркотиками давали ей деньги, на которые она кое–как сводила концы с концами.

Я применяла разные методы завершения сеанса. Самый популярный у нашей группы способ — наблюдение за процессом. Мы проводим около пятнадцати минут, обсуждая ход сеанса. Члены группы могут делиться своими наблюдениями за собой, другими клиентами, ведущими группы или группой в целом. Хотя в начале тренинга от ведущих может потребоваться моделирование таких наблюдений, члены группы быстро переймут этот опыт. Со временем мы обнаруживаем, что члены группы становятся довольно проницательными наблюдателями и предлагают точные описания поведения, терапевтического прогресса, изменений настроения и очевидных трудностей процесса. Иногда ведущие могут подталкивать клиентов к наблюдениям и комментариям более глубокого уровня, задавая общие вопросы (например, “Что вы об этом думаете?”). Или же ведущие могут попросить члена группы подтвердить наблюдение, особенно если оно касается чувств, настроения или мнения другого члена группы. Ещё одна важная задача ведущих — разговорить тех членов группы, которые не сообщают о своих наблюдениях сами. На этапе завершения нужно поощрять каждого члена группы поделиться хотя бы одним своим наблюдением, даже если оно состоит в том, что у него нет наблюдений, которыми можно было бы поделиться. Хотя, с одной стороны, метод наблюдения за процессом может быть самым популярным, с другой стороны, он характеризуется самым большим источником проблем. Эти проблемы почти всегда связаны с тем, что наблюдение выходит из–под контроля ведущего. Начинается откровенная критика, эскалация реакций на критическую обратную связь. Некоторые из членов группы в конце концов уходят, хлопая дверью, и обещают никогда не возвращаться. Это может стать очень серьёзной проблемой, если группа состоит из опытных или компетентных клиентов (например, те члены группы, которые уже прошли несколько модулей) и новичков. Новички не могут выдержать того, что под силу более опытным членам группы. Наблюдение за процессом как метод завершения сеанса даёт новым членам группы удобную возможность озвучить комментарии конфронтационного характера. Я буду подробнее обсуждать проблему избытка процессуальной деятельности в главе 5 данного руководства.

Второй метод завершения состоит в том, что ведущие проводят для членов группы упражнения по релаксации, визуализации, медитации, а также используют дыхательные техники. При этом делается упор на наблюдении внутренних событий (телесных ощущений, дыхания, мыслей, эмоций и т. д.). Это упражнение начинается с того, что клиентов просят сесть поудобнее, выпрямить спину и расслабиться. (Мой опыт показывает, что индивиды с ПРЛ зачастую так стесняются своих тел, что многие члены группы в течение нескольких первых месяцев будут по–прежнему вжиматься в свои кресла. Однако со временем многие клиенты начнут активно вовлекаться в упражнения.) Затем членов группы просят закрыть глаза или хотя бы держать их полузакрытыми. Опять–таки, можно ожидать, что некоторым клиентам будет трудно сидеть на сеансе с закрытыми глазами; не следует их подгонять или заставлять. Мы просим таких клиентов смотреть на определённый предмет, чтобы поменьше отвлекаться. Затем клиентов просят сосредоточиться на своём дыхании — три раза глубоко вдохнуть, каждый раз задерживая дыхание на секунду–другую, и медленно выпустить воздух. Сосредоточенность на глубоком дыхании позволяет успокоиться и прислушаться к внутренним ощущениям.

На этом этапе клиенты под руководством ведущего тренинга навыков начинают выполнять определённые упражнения по самонаблюдению. Вариации этого упражнения слишком многочисленны, чтобы их описать. Члены нашей группы, например, могут выполнять сокращённый

вариант релаксации, который подразумевает напряжение и расслабление различных мышц. Особенность этого упражнения состоит в том, что тренер последовательно фокусирует внимание клиентов на наблюдении собственных телесных реакций и ощущений. Или же мы можем проводить упражнение по сосредоточению на ощущениях, когда тренер просит членов группы сосредоточиться на определённой части тела и следить за возникающими там ощущениями. Упражнение, которое я нахожу очень полезным, — сочетание сосредоточения на ощущениях (“Вы чувствуете, как ваша рука лежит на подлокотнике?”) и визуализации (“Вы можете представить розу, которая только начала распускаться?”). Имагинальные упражнения могут включать такие, как представить себя лежащим на теплом песке пляжа или на медленно плывущем мягком облаке; представить себя камешком, медленно опускающимся на дно моря; или создать другие расслабляющие образы. Медитативные упражнения могут состоять в сосредоточении на многократно повторяемом слоге (например, “Ом”), подсчёте появляющихся мыслей или вдохов и выдохов. При медитации очень важно напоминать клиентам о необходимости мягко останавливать рассуждения и восстанавливать концентрацию всякий раз, когда внимание начинает рассеиваться.

Мой опыт показывает, что упражнения по внутреннему наблюдению, подобные описанным выше, на начальном этапе могут быть довольно кратковременными — не более пяти минут. Кроме того, нужно оградить клиентов от нереалистичных требований к качеству выполнения этих упражнений. Например, отвлечение внимания при медитативных упражнениях — нормальное явление, его следует принимать, а не сопротивляться. Самое главное — возвращать внимание к выполняемой деятельности (счёту дыхания, мыслей, произношению слогов и т. д.). Попытки визуализации могут быть неудачными; способность к представлению может быть различной у разных людей, самое главное — наблюдать и принимать всё, что происходит.

Все эти упражнения по завершению сеанса включают отработку навыков наблюдения и некритичного отношения, описанные в главе 7 в связи с основными навыками психической вовлечённости. Наблюдение процесса также включает практику описания. Релаксация и медитация дают клиентам возможность упражняться в сосредоточенности на одном предмете или явлении в определённый период времени.

Начальный этап тренинга навыков

Установление отношений

Использование стратегий терапевтических отношений (которые описаны в главе 15 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) особенно важно на начальном этапе тренинга навыков. Одна из первых задач ведущего группового тренинга навыков — укрепить связи между членами группы и ведущими, а также работать над сплочённостью группы. Мы обнаружили, что ведущим очень полезно звонить каждому новому члену группы за несколько дней до начала его первого сеанса по тренингу навыков, чтобы напомнить о сеансе, ещё раз объяснить дорогу к месту его проведения и выразить удовлетворение по поводу предстоящей встречи. Это также хорошая возможность для ведущих разобраться со страхами и опасениями, возникающими у нового члена группы в связи с новым опытом, и предотвратить возможное решение клиента бросить тренинг ещё до начала (что характерно для индивидов с ПРЛ).

Ведущим следует приходить за несколько минут до начала сеанса, в том числе первого, чтобы встретить клиентов и уделить каждому из них пусть несколько секунд, но особого внимания. Это может действовать очень успокаивающе на тех клиентов, которые не хотят или боятся заниматься тренингом навыков. Кроме того, это даёт ведущим возможность выслушать опасения клиентов и удержать их от преждевременного ухода с сеанса. Мы стараемся ограничить общение таких клиентов пределами группы, чтобы идентичность группы в целом доминировала над индивидуальной психотерапией. Эта тема будет обсуждаться ниже.

Как и следует ожидать, члены группы на первом сеансе ведут себя очень робко и боязливо. Правила поведения ещё не ясны; члены группы не знают, можно ли доверять друг другу. Обычно мы начинаем с того, что просим каждого клиента назвать себя, рассказать о том, как он узнал о группе, а также поделиться любой другой информацией о себе, по собственному желанию. Терапевты тоже рассказывают о себе и о том, как они стали ведущими этой группы.

Следующая задача ведущих — помочь клиентам понять актуальность тренинга навыков для их жизни. Проводится обзор предстоящего годичного тренинга, излагается теория ПРЛ и суицидального поведения (подчёркивающая патологическую роль неадекватных навыков), описывается формат предстоящих сеансов. При рассмотрении каждого из этих аспектов обсуждается его значимость для каждого члена группы. Клиенты получают раздаточный материал, иллюстрирующий взаимосвязи между характеристиками ПРЛ и тренингом навыков, и обсуждают эти вопросы (подробнее об этом можно прочитать в главе 6 данного пособия); обычно я изображаю схему этих отношений на доске в комнате для занятий.