Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности
Шрифт:
Рис. 4.1. Продолжение
Ориентирование и обязательства по тренингу навыков: обзор задач
Ориентирование — основное средство убеждения клиента в необходимости нового поведения и эффективности процедур ДПТ. Тренинг навыков будет успешным лишь в том случае, если клиент активно сотрудничает с терапевтической программой. Некоторые клиенты испытывают поведенческий дефицит и одновременно боятся приобретения новых навыков. В такой ситуации полезно указать на то, что освоение нового навыка не подразумевает обязательного его применения. Индивид может приобрести определённый навык, а затем в каждой отдельной ситуации принимать решение о том, стоит использовать этот навык или нет. Иногда клиенты не хотят осваивать новые навыки просто потому, что потеряли надежду и думают, что им уже ничего
Прежде чем приступить к обучению новому навыку, ведущий тренинга должен дать клиенту общее обоснование (или добиться его от клиента, используя сократический диалог[6]) того, почему определённый навык или комплекс навыков может быть полезным. Иногда для этого требуется всего несколько фраз, в других случаях — долгая дискуссия. На определённом этапе ведущий тренинга навыков должен также обосновать свои методы обучения — т. е. объяснить необходимость тренинговых процедур ДПТ. Самый важный момент, который при этом необходимо затронуть и повторять по мере необходимости, состоит в том, что освоение новых навыков требует практики, практики и ещё раз практики. В равной мере важно, чтобы отработка навыков происходила в тех ситуациях, в которых данные навыки необходимы. Если клиент не осознает этого, он вряд ли сможет освоить новое поведение.
Приобретение навыков
Процедуры приобретения навыков направлены на преодоление поведенческого дефицита. ДПТ не предполагает, что все или даже большинство проблем пограничных индивидов имеют мотивационную природу. Прежде всего проводится оценка возможностей индивида в определённой сфере; затем, при обнаружении поведенческого дефицита, используются процедуры приобретения навыков. Иногда вместо других средств оценки терапевт использует процедуры приобретения навыков, затем наблюдает происходящие в поведении клиента изменения.
Оценка возможностей
При работе с пограничными индивидами иногда очень трудно определить, то ли они вообще не способны к чему–либо, то ли способны, но им мешает эмоциональное сдерживание или определённые средовые препятствия. Хотя этот вопрос требует комплексной оценки при работе с любой категорией клиентов, терапия индивидов с ПРЛ сопряжена с особыми трудностями ввиду неспособности этих индивидов к анализу собственного поведения и возможностей. Например, пограничные клиенты часто не могут различить страх перед определённой деятельностью и неспособность к ней. Кроме того, зачастую возникают мощные причинно–следственные факторы, мешающие индивидам с ПРЛ осознать свои поведенческие способности. (Многие из этих факторов обсуждаются в главе 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.) Клиенты могут утверждать, что не знают, какие чувства испытывают или о чем думают, либо не могут подобрать нужных слов для выражения своих чувств или мыслей, хотя на самом деле просто боятся их выразить. Как признаются многие пограничные индивиды, они боятся оказаться уязвимыми. Некоторым клиентам внушали (их семьи или предыдущие терапевты), что их проблемы имеют мотивационную природу. Такие клиенты либо полностью в это поверили (т. е. считают, что могут сделать всё, что угодно, стоит им только захотеть), либо категорически отвергают такое мнение (т. е. отказываются признавать, что мотивационные факторы могут быть настолько же важны, как и способности). Эти терапевтические дилеммы подробнее обсуждаются в следующей главе.
Некоторые терапевты реагируют на утверждения клиентов о своём полном бессилии столь же радикальными утверждениями о том, что клиенты могут всё, стоит им только захотеть. Неспособность к компетентному поведению и утверждения пограничных индивидов, что они просто не знают, как вести себя по-другому, рассматриваются как сопротивление (по крайней мере, неосознанное). Считается, что советы, наставления, предложения или другие методы обучения новому поведению поощряют зависимость и удовлетворение потребностей, которые мешают “настоящей” терапии. Есть, конечно же, и такие терапевты, которые впадают в противоположную крайность и считают, что клиенты едва ли на что-то способны. Иногда такие специалисты заходят настолько далеко, что вообще не верят в способность клиентов научиться новому, более эффективному поведению. “Арсенал” этих терапевтов ограничивается такими средствами, как принятие, опека и средовые интервенции. Неудивительно, что при сосуществовании двух этих противоположных подходов в одном терапевтическом коллективе часто возникают конфликты и “раскол персонала”. Диалектический подход требует нахождения возможностей для синтеза (подробнее об этом — в главе 13 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности).
Чтобы выявить наличие определённого поведенческого паттерна в репертуаре клиента, ведущий тренинга должен найти способ для создания идеальных обстоятельств, в которых клиент сможет генерировать данное поведение. Например, для межличностного поведения такой ситуацией будет ролевая игра на сеансе тренинга навыков; или же, если клиент откажется участвовать в ролевой игре, можно просто спросить у него, что бы он сказал или сделал в определённой ситуации. Альтернативным методом может быть коучинг, проводимый одним членом группы для другого в контексте ролевой игры. Я нередко обращаю внимание на то, что индивиды, которые кажутся очень компетентными в межличностной сфере, чувствуют себя совершенно беспомощными
Если клиент демонстрирует необходимое поведение, ведущий тренинга навыков удостоверяется, что оно входит в поведенческий репертуар клиента. Однако если клиент не демонстрирует необходимое поведение, нельзя утверждать наверняка, что это поведение отсутствует в репертуаре клиента; как и в статистике, нулевую гипотезу невозможно проверить. Обычно при подобных сомнениях безопаснее по–прежнему применять процедуры приобретения навыков — на всякий случай. Это не приносит никакого вреда; кроме того, применение большинства таких процедур отражается на других факторах, относящихся к компетентному поведению. Например, инструктирование и моделирование (основные процедуры приобретения навыков, подробнее об этом рассказывается ниже) могут оказаться эффективными, поскольку дают индивиду “разрешение” на действия и снижают торможение, но при этом вовсе не обогащают поведенческий репертуар.
Инструктирование
Инструкции — вербальные описания составляющих реакций, которые подлежат освоению. Они могут принимать различную форму: от общих указаний ("Изменяя мышление, обязательно проверьте вероятность крайне негативных последствий”, “Ориентируйтесь на подкрепление”) до очень конкретных объяснений того, что клиент должен делать (“Как только вы почувствуете побуждение к деструктивным действиям, возьмите кубик льда, зажмите его в кулаке и держите в течение 10 минут”) или думать (“Снова и снова говорите себе, что сможете это сделать”). Инструкции, особенно в контексте группы, могут быть представлены в форме лекции с использованием доски. Инструкции могут принимать форму нуждающихся в проверке гипотез или подлежащих синтезу тезиса и антитезиса. Инструкции могут предлагаться клиенту, или же специалист может подводить клиента к самостоятельной формулировке инструкций с помощью сократического диалога. В любом случае терапевт должен соблюдать осторожность, чтобы не преуменьшать сложность эффективного поведения или освоения навыков. Раздаточный материал в конце Руководства… содержит письменные инструкции.
Моделирование
Моделирование может обеспечиваться терапевтами, другими клиентами, членами окружения клиента; с помощью аудио– и видеозаписей, фильмов, книг и т. д. Любая процедура, которая даёт клиенту пример адекватной альтернативной реакции, выступает формой моделирования. Преимущество моделирования, исходящего от ведущего тренинга навыков, состоит в том, что предлагаемые ситуации и материалы могут быть приспособлены к определённым потребностям клиента. Существуют различные способы моделирования эффективного поведения. Ролевая игра на сеансе тренинга навыков (в которой участвует терапевт) может использоваться для демонстрации адекватного межличностного поведения. Когда в контексте игры воспроизводятся проблемные события, подобные событиям в естественной среде обитания клиента, ведущий тренинга может смоделировать эффективные способы решения этих проблем. Ведущий тренинга навыков может также использовать “разговор с собой” — мысли вслух, чтобы смоделировать реструктурирование проблемных ожиданий и представлений; самоубеждение и самоинструктирование. Например, специалист может говорить следующее: “Что бы я сказал себе в этом случае? Я бы сказал, что я в смятении и не знаю, что делать. Что делать, когда я в смятении? Нужно разбить ситуацию на отдельные этапы и составить план действий. А затем приступить к выполнению первого пункта плана”. Рассказы о похожих событиях, исторические случаи или аллегорические примеры (подробнее об этом можно прочитать в главе 7 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности) часто служат действенным средством объяснения альтернативных стратегий. Наконец, для моделирования адаптивного поведения может использоваться самораскрытие, особенно если ведущий тренинга сталкивался с подобными проблемами в своей жизни. Эта тактика подробно обсуждается в главе 12 моей книги, и я рекомендую внимательно изучить приведённые там советы. Все описанные выше техники моделирования, конечно же, могут использоваться в групповом контексте, т. е. клиенты могут моделировать поведение друг для друга. В идеальном варианте один из членов группы демонстрирует другим, как можно эффективно справиться с ситуацией. Чем комфортнее члены группы чувствуют себя друг с другом и с ведущими, тем легче они соглашаются моделировать поведение. Хорошим средством могут быть юмор и комплименты клиентам.
Кроме моделирования во время сеанса бывает полезно просить клиентов наблюдать и анализировать компетентное поведение членов их окружения. Наблюдаемое поведение может затем обсуждаться во время сеансов и практиковаться другими членами группы. В раздаточном материале предлагаются модели использования определённых навыков. Биографии, автобиографии и рассказы о людях, которые справились с похожими проблемами, также служат источником полезных идей. Всегда важно обсуждать с клиентами любое поведение, смоделированное ведущим или другими членами группы, а также индивидами вне терапии, чтобы удостовериться в том, что клиент наблюдает действительно значимые для него реакции.