Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности
Шрифт:
В групповом контексте очень важно, чтобы ведущие пояснили разницу между групповым тренингом навыков и другими формами групповой психотерапии. Многие индивиды думают, что весь сеанс будет посвящён общению людей с одинаковыми проблемами. Хотя члены группы рассказывают о себе друг другу, такое общение ограничено и направлено на отработку навыков, а не на обсуждение возникших за истёкшую неделю конфликтов. Многие участники раньше никогда не участвовали в групповой психотерапии, тем более в ориентированной на навыки. Мой опыт показывает, что не стоит делать слишком сильный акцент на различиях. Некоторые клиенты имеют большой опыт неповеденческой терапии, в рамках которой изучали “необходимые условия” терапевтических изменений, которым не уделяется много внимания при тренинге навыков. В каждой группе обязательно находится недовольный клиент, который не может говорить о том, что “по–настоящему важно”. Одна из моих клиенток была твёрдо уверена, что психотерапия — это разговоры обо всём, что
Требования к индивидуальной психотерапии иногда могут быть очень серьёзными и пугающими. Как показывает наш опыт, индивидуальных терапевтов при работе с пограничными индивидами часто заставляют нарушать свои границы, а впоследствии они вынуждены преждевременно прекращать терапию. Когда подобное происходит, чрезвычайно трудно найти замену этому индивидуальному терапевту, особенно когда клиенты хотят продолжать работать именно с ним. К сожалению, многие государственные клиники испытывают такой дефицит кадров, что не могут обеспечить индивидуальную психотерапию, или же клиенты могут истощить ресурсы местной клиники. В этих случаях ведущим групп часто приходится временно выполнять обязанности кризисных терапевтов и помогать клиентам найти подходящего индивидуального терапевта.
3. Наркотики и алкоголь препятствуют посещению тренинга навыков
Значение этого правила, как и правила конфиденциальности, очевидно и вряд ли нуждается в пространных пояснениях. Однако это правило даёт возможность обсудить эмоциональную боль, которую, скорее всего, будет вызывать тренинг навыков большую часть времени. Очень большое значение имеют реалистичные ожидания, которые могут предотвратить деморализацию. Опять–таки, ведущие тренинга навыков могут объяснить, что по мере освоения навыков эмоциональной регуляции клиенты научатся справляться со стрессом, причиняемым тренингом навыков. Это очень важный аспект терапии ПРЛ, который позже будет обсуждаться подробнее.
4. Клиенты не должны обсуждать с другими клиентами вне сеанса имевшее место (даже недавно) парасуицидальное поведение
Есть несколько причин, объясняющих необходимость четвёртого правила. Во-первых, главная цель каждого этапа ДПТ — снизить вероятность подкрепления суицидального поведения. Обычные (хотя и не единственные) реакции других клиентов на сообщения о парасуициде — сочувствие, заинтересованность и участие. Поэтому, точно так же как в индивидуальной психотерапии клиенты не имеют права звонить своему терапевту в течение 24 часов после совершения парасуицидальных действий, клиенты должны дать обязательство не звонить и не говорить с другими членами группы после парасуицидального поведения. Мой опыт показывает, что сообщение одного клиента о своём парасуицидальном поведении вызывает сильную реакцию подражания у других клиентов. Когда клиент слышит рассказ о самопорезах, передозировках и т. п., он зачастую испытывает непреодолимое желание повторить эти действия. Члены нашей группы обычно приветствуют четвёртое правило. Перед тем, как оно было введено, клиенты часто жаловались, что им страшно слушать о парасуицидальном поведении других людей, если они сами уже от него освободились. Обсуждение во время сеансов приемлемо, хотя и не одобряется, потому что даёт клиентам возможность проанализировать альтернативные методы решения проблем, вызывающих суицидальное поведение.
5. Клиенты, обращающиеся друг к другу за помощью при суицидальных побуждениях, должны быть готовы принять помощь
Клиент не имеет права звонить другому человеку, заявлять, что собирается наложить на себя руки, а потом отказываться принять помощь от этого человека. Как объясняется в главе 8 данного пособия, неспособность должным образом обращаться за помощью составляет особую проблему для индивидов с ПРЛ. Поэтому именно с пятого правила начинается обучение клиентов тому, как обращаться за помощью к членам окружения. Пятое правило, как и четвёртое, приветствуется самими клиентами. Само правило возникло по инициативе одной из наших групп. Перед его введением случалось, что один клиент звонил другому, жаловался на страдания, намекал на готовящееся самоубийство, брал с собеседника обещание молчать и бросал трубку. Какая польза от таких разговоров? Собеседник оставался перед очень трудным выбором. Если ему небезразлична судьба потенциального суицидента, нужно срочно принимать какие–то меры, чтобы не допустить самоубийства. С другой стороны, сам он ничего не может сделать, а просить помощи у кого–то другого — значит нарушить данное обещание. Чувство бессилия и эмоциональные страдания, возникающие в результате, просто невыносимы.
Однако при обсуждении этой проблемы члены группы ясно дали мне понять: отказ соблюдать конфиденциальность приведёт к тому, что клиенты вообще перестанут обращаться друг к другу за помощью. Одно из преимуществ группового тренинга навыков состоит в том, что между
6. Информация, полученная во время сеанса, а также данные клиентов не подлежат разглашению
Важность правила о соблюдении конфиденциальности очевидна. Однако следует обратить внимание на один момент, нуждающийся в пояснениях. Это правило также распространяется на “сплетни” и досужие разговоры вне сеансов. Общее правило таково, что в обсуждении и решении межличностных проблем (на сеансах или вне их) должен участвовать тот человек, которого эти проблемы касаются. Правило конфиденциальности имеет два исключения. Во–первых, клиенты имеют право обсуждать то, что происходило на занятии по тренингу навыков, со своими индивидуальными терапевтами. Это очень важно; такое обсуждение максимизирует положительный эффект терапии. Однако клиентов предупреждают, чтобы они не разглашали имён других членов группы без абсолютной необходимости. Другое исключение относится к суицидальному риску. Если один клиент уверен, что другой собирается покончить с собой, он может и должен обратиться за помощью.
7. Клиенты, которые собираются прийти позже или не могут присутствовать на сеансе, должны сообщить об этом заблаговременно
Седьмое правило служит нескольким целям. Во–первых, это просто невежливо — заставлять себя ждать и задерживать всю группу. Хотя у нас в группе принято всегда начинать вовремя, обычно ведущие выжидают несколько минут, задерживая важный материал и надеясь, что опоздавшие всё–таки придут. Особенно остро эта проблема проявляется в такие дни, когда в начале сеанса присутствуют один–два клиента. Во–вторых, это правило возлагает на клиентов дополнительную ответственность за опоздания и даёт им понять, что от них ждут пунктуальности. Наконец, это правило позволяет выяснить, почему клиент не присутствует на занятии.
В групповом контексте, если клиент не приходит на сеанс и заранее не предупреждает об этом, члены группы (включая ведущих) почти всегда выражают беспокойство по поводу благополучия отсутствующего. Самоубийство — первое, что приходит в голову в таких случаях (хотя до сих пор у нас в группе не было случаев, чтобы клиенты отсутствовали из–за того, что наложили на себя руки); другие возможные объяснения — эмоциональный дистресс, госпитализация. Однако иногда клиенты пропускают тренинг навыков совсем по другим причинам, вполне тривиальным. Поэтому отсутствие без предупреждения становится причиной ненужных беспокойств и тревог для присутствующих членов группы. Это беспокойство иногда внове для многих клиентов. Для других такое волнение — источник эмоциональной поддержки и может подкрепить отсутствие без предупреждения. Как бы там ни было, это правило обеспечивает правильный подход к упомянутому проблемному поведению. Обсуждение седьмого правила даёт возможность для обсуждения потребности в соблюдении правил вежливости и уважения к чувствам других членов группы, а также ответственности каждого клиента за сплочённость группы.
8. Клиенты не имеют права строить личные отношения вне терапии
Ключевое слово здесь — “личные”. Значение этого правила в том, что клиенты не имеют права строить такие отношения вне тренинга навыков, которые они не могут открыто обсуждать на сеансах. ДПТ поощряет отношения клиентов вне тренинга. Фактически та поддержка, которую клиенты могут предложить друг другу в преодолении жизненных проблем, — одна из сильных сторон групповой ДПТ. Эта модель напоминает организацию “Анонимных алкоголиков” и других групп самопомощи, члены которых могут общаться вне собраний и оказывать друг другу помощь, которая считается терапевтической. Однако такие отношения служат почвой и для межличностных конфликтов, которые заложены в любом типе отношений. Для группы индивидов, объединённых межличностными проблемами, такая ситуация может быть либо возможностью, либо препятствием. Всё зависит от того, могут ли обсуждаться на сеансах те межличностные проблемы, которые возникают в отношениях членов группы вне сеансов (хотя бы с ведущими, если не со всеми членами группы). Насколько эти проблемы открыты для обсуждения и применения адекватных навыков, настолько отношения вне сеансов могут быть полезны. Отношения становятся проблемными, если они не могут обсуждаться и один из членов группы ввиду возникших сложностей в отношениях находит посещение тренинговых сеансов трудным или невозможным — физически или эмоционально.