Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности
Шрифт:
При разъяснении этого правила обращается внимание каждого члена группы на то, что ведущие в равной мере будут уважать права и потребности каждого клиента. Данное правило обеспечивает некий защитный баланс, поскольку один член группы не может требовать полной конфиденциальности от другого члена группы. Это особенно важно, когда речь идёт о деструктивном поведении, важной информации, которая искажается некоторыми членами группы, и подобными ситуациями, которые создают дискомфорт для одного из участников внетерапевтических отношений.
9. Сексуальные партнёры не имеют права участвовать в одной группе
Естественно, с самого начала определять сексуальных партнёров в разные группы — обязанность ведущих группы. Поэтому это правило предназначено скорее для членов одной группы, которые прежде не состояли в сексуальных отношениях. Если между двумя членами группы
4. Применение стратегий структурирования и тренинговых процедур в контексте тренинга психосоциальных навыков
Стратегии ДПТ объединяются в пять основных категорий: 1) диалектические стратегии; 2) базовые стратегии; 3) стилистические стратегии; 4) стратегии индивидуального управления; 5) интегративные стратегии. Под “стратегиями” в данном случае подразумевают координированные действия, тактики и процедуры, применяющиеся терапевтом для достижения терапевтических целей — в данном случае психосоциальных навыков. “Стратегии” также описывают роль и направленность действий терапевта и могут относиться к его координированным реакциям на представляемые клиентом проблемы.
Основные стратегии решения проблем и валидации вместе с диалектическими стратегиями выступают незаменимыми составляющими ДПТ. Стилистические стратегии используются для конкретизации межличностных и коммуникативных стилей, совместимых с применяемой терапией. Стратегии индивидуального управления конкретизируют взаимодействие и реакции клиента на его социальное окружение. Интегративные стратегии помогают разрешать конкретные проблемные ситуации, характерные для терапии индивидов с ПРЛ (например, проблемы в терапевтических отношениях, суицидальное поведение, препятствующее терапии поведение, координация вспомогательного лечения). Стратегии структурирования, особая категория интегративных стратегий, позволяют правильно распределить время терапии. Одни стратегии применяются гораздо чаще других, а некоторые стратегии понадобятся в очень редких случаях. Часть стратегий могут быть необходимы или целесообразны для определённого сеанса тренинга навыков, и комбинация стратегий со временем может меняться.
Структурирование времени терапии (включая объекты терапии или намеченные цели) — основной фактор, различающий тренинг психосоциальных навыков и индивидуальную ДПТ При тренинге навыков терапевтический план определяется поведенческими навыками, подлежащими освоению; план составляется ещё до встречи с клиентом. При индивидуальной ДПТ план определяется поведением клиента во время предыдущего сеанса и во время текущего сеанса; этот план остаётся открытым для изменений. Хотя в моей клинике тренинг навыков проходит в группах, как я уже упоминала, возможно и его индивидуальное проведение. (Я убеждена, что ДПТ можно проводить в групповом контексте, хотя ещё не составила отдельного руководства по данной теме.) В этой главе я прежде всего расскажу о том, как в тренинге навыков используются стратегии структурирования ДПТ. (Другие стратегии кратко рассматриваются в следующей главе.)
Затем я перейду к тренинговым процедурам, которые обсуждались в главе 11 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. В контексте ДПТ в целом тренинговые процедуры составляют один из четырёх комплексов процедур изменения; три других комплекса включают соответственно причинно–следственные процедуры, экспозиционные процедуры и процедуры когнитивной модификации. Тренинговые процедуры, как показывает само название, составляют “плоть” тренинга психосоциальных навыков. Однако — и это очень важно — невозможно грамотно проводить тренинг навыков, не понимая принципов применения и эффект причинно–следственных факторов (стратегии причинно–следственного управления), управления экспозицией угрожающих ситуаций и событий (экспозиционные процедуры) и реагирования на неадаптивные ожидания, предположения и представления (процедуры когнитивной модификации). В большинстве случаев эти процедуры нельзя
Стратегии структурирования
Стратегии структурирования относятся к тому, как начинаются и заканчиваются ДПТ в целом и отдельные сеансы тренинга навыков. Они также относятся к распределению времени на протяжении терапии и во время индивидуальных сеансов. Выделяются пять комплексов стратегий структурирования: 1) контрактные стратегии; 2) стратегии начала сеанса; 3) стратегии выбора целей; 4) стратегии окончания сеанса; 5) стратегии завершения.
Контрактные стратегии
Различают шесть отдельных контрактных стратегий: 1) проведение предварительной оценки; 2) объяснение биосоциальной теории паттернов пограничного поведения и роли навыков в этом поведении; 3) ориентирование клиента (клиентов) на специфику тренинга навыков; 4) формирование обязательств сотрудничества по совместному прохождению тренинга навыков; 5) оценка дефицита конкретных навыков и 6) развитие терапевтических отношений. Все эти этапы необходимо проходить в двух случаях: во–первых, при проведении начальных индивидуальных интервью с каждым клиентом, который собирается проходить тренинг навыков; и во–вторых, на первом сеансе в каждом модуле тренинга навыков. Кроме того, как и в индивидуальной ДПТ, может возникнуть необходимость в многократном повторении определённых стратегий на протяжении всего терапевтического курса.
Предварительные индивидуальные сеансы
Все потенциальные члены программы тренинга навыков — проводится она в групповом или индивидуальном формате — должны один или несколько раз встретиться с ведущим тренинга навыков (а также со вспомогательным ведущим, если тренинг проводится в групповом формате), чтобы определиться относительно целесообразности тренинга, а также формы его проведения. Такой сеанс (или сеансы) должен начаться с глубокой (в разумных пределах) оценки (первая из упомянутых выше стратегий), включая диагностическое интервью — по крайней мере, для оценки ПРЛ. Кроме того, такой сеанс должен включать, в меру необходимости, оценку психосоциальных навыков индивида (пятая из упомянутых выше стратегий), которая может быть как неформальной, так и формальной — с использованием структурированных поведенческих методов. После проведения оценки терапевту следует кратко представить психосоциальную теорию ПРЛ (вторая из упомянутых выше стратегий), которая кратко объясняется в главе 1 данного пособия и в главе 2 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. В стандартной программе ДПТ эти три этапа составляют введение клиента в курс терапии и не повторяются полностью на индивидуальном сеансе.
Очень важно, однако, пройти три другие стадии, даже если эти стратегии уже применялись членами терапевтического коллектива в приёмном интервью. Предварительное индивидуальное интервью должно ориентировать клиента на специфику тренинга навыков (третья стратегия из упомянутых выше) — относительно особенностей функционирования группы (при групповом формате), а также роли клиента и терапевта в лечении. Чуть позже в этой главе я подробнее остановлюсь на ориентировании клиента. Кроме того, терапевт должен решить, будет ли тренинг навыков, групповой или индивидуальный, целесообразным для работы с данным клиентом, и если да, то взять ли на себя обязательство принять этого клиента (четвёртая из упомянутых выше стратегий). Самое главное, чтобы терапевт следовал тем принципам ДПТ, которые позволяют добиться от клиента первоначальных обязательств по отношению к терапии; эти принципы приводятся и объясняются в главах 9 и 14 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Важность этого момента трудно переоценить. Приверженность к терапии не может быть чрезмерной! Ведущий тренинга навыков не должен предполагать, что другие специалисты (например, индивидуальный терапевт или интервьюер в клинике) сделают всё, что необходимо для получения этих обязательств от клиента. Предварительный сеанс, помимо прочего, — хорошая возможность для того, чтобы заложить фундамент терапевтических отношений с клиентом (шестая из упомянутых выше стратегий; подробнее об этом — в главах 14 и 15 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности).