Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Лайнен Марша М.

Внимание к суицидальной идеации и суицидальному поведению на тренинговом сеансе ограничивается помощью клиенту в выяснении того, как применить осваиваемые на данном этапе навыки к суицидальному поведению и идеации. При тренинге навыков психической вовлечённости может делаться упор на наблюдении и описании возникающих и исчезающих побуждений к парасуицидальным действиям и суицидальных мыслей. При тренинге перенесения дистресса акцент может смещаться на перенесение боли или использование стратегий кризисной интервенции, позволяющих справиться с ситуацией. При тренинге эмоциональной регуляции могут подчёркиваться наблюдение, описание и попытки изменения эмоций, относящихся к суицидальным побуждениям. В контексте тренинга межличностной эффективности может делаться упор на умении отказывать и компетентном обращении за помощью. Та же стратегия используется в том случае, когда клиент говорит о кризисах повседневной жизни, проблемах, ухудшающих

качество жизни, или травматических событиях прошлого. Можно извлечь пользу из любой ситуации, даже самой проблемной, если видеть в ней возможность для применения навыков.

Приобретение навыков, их закрепление и генерализация

За небольшим исключением, большая часть времени при тренинге навыков отводится приобретению, закреплению и генерализации психосоциальных навыков ДПТ: основных навыков психической вовлеченности, перенесения дистресса, эмоциональной регуляции и межличностной эффективности. Даже при проявлениях деструктивного для терапии поведения лучшей стратегией иногда будет его игнорирование и сосредоточение на обучении запланированным навыкам, несмотря ни на какие помехи. Эта стратегия почти всегда применяется при проявлении не очень серьёзного препятствующего терапии поведения. Активная отработка и использование поведенческих навыков представляют чрезвычайные трудности для индивидов с ПРЛ, поскольку требуют от них отказа от характерного паттерна активной пассивности. Таким образом, если после эпизода пассивного поведения внимание ведущего смещается на другого клиента (в групповом формате) либо начинается обсуждение чувств клиента или его нежелания участвовать в тренинге, существует риск положительного подкрепления того самого поведения (пассивность), которое терапевт намеревается ослабить. Иногда ведущий тренинга навыков может, что называется, силой тянуть клиента через трудные моменты тренинга навыков; однако такой подход требует, чтобы терапевт был твёрдо уверен в своей поведенческой оценке. Самое главное, чтобы этот подход применялся стратегически и обдуманно.

Препятствующее терапии поведение

При тренинге навыков довольно редко систематически занимаются препятствующим терапии поведением, если только оно не расстраивает её совершенно. Такой подход основан преимущественно на том факте, что если бы препятствующее терапии поведение было высокоприоритетной целью, ведущие вообще не смогли бы заниматься тренингом навыков. Тренинг навыков не направлен на терапевтический процесс как таковой; последний может лишь выступать средством обучения и отработки навыков. Препятствующее терапии поведение обычно игнорируется, если только не является особенно удобной возможностью для отработки осваиваемых навыков или не угрожает срыву терапии. В лучшем случае это поведение комментируется таким образом, чтобы доказать необходимость изменения и в то же время дать клиенту понять, что проблемам, не связанным с осваиваемыми навыками, нельзя уделять много времени. Таким образом, связанные с настроением пассивность, беспокойство, отвлечение на посторонние дела, попытки обсуждения кризисных ситуаций за прошедшую неделю, сверхчувствительность к критике или гнев на других клиентов иногда лучше просто игнорировать. Порой к клиенту относятся так (проявляя при этом немалую изобретательность), словно он вовсе не демонстрирует дисфункционального поведения.

В других случаях ведущий тренинга навыков может советовать клиенту или побуждать его к применению поведенческих навыков для решения конкретной проблемы. Например, терапевт говорит клиенту, который разгневался на другого члена группы, чтобы он применил свои навыки перенесения дистресса или навыки совладания с гневом. Отстранённый, диссоциативный или сверхактивный клиент может применить навыки психической вовлеченности, сосредоточиваясь на определённом виде деятельности. Если ведущие тренинга навыков допустят, чтобы тренинговые сеансы были сосредоточены на терапевтическом процессе или индивидуальном кризисе членов группы (включая суицидальное поведение и поведение, ухудшающее качество жизни), освоение навыков станет невозможным.

Как я уже упоминала в главе 3 данного руководства, в конце каждого занятия есть пятнадцатиминутный период, предназначенный для завершения сеанса. Это подходящее время для наблюдения препятствующего терапии поведения — или, что ещё важнее, изменений такого поведения в лучшую сторону. Пока каждому члену группы даётся возможность озвучить свои наблюдения, можно использовать это время как время терапевтического процесса. (Предостережения относительно этой процедуры также упоминаются в главе 3.)

Цели тренинга навыков и дневниковые карточки

Ведущие тренинга навыков, как и индивидуальные терапевты, должны знать о поведенческом прогрессе своих клиентов (или

отсутствии такового) в течение недели между двумя сеансами. Для этого используются несколько подходов к сбору информации. Во–первых, на обороте дневниковой карточки (рис. 4.1; описание дневниковых карточек даётся в главе 6 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) приводится список важнейших навыков, которым обучаются клиенты в рамках терапевтической программы. Рядом с каждым навыком есть место для записи о том, отрабатывался ли этот навык в течение прошедшей недели. Клиент приносит заполненные карточки на каждый сеанс тренинга навыков. Кроме того, для каждого модуля тренинга разработан отдельный комплект дневниковых таблиц, которые клиенты получают по мере необходимости. В начале каждого сеанса тренинга навыков отдельно с каждым клиентом обсуждаются его попытки отработки новых навыков за прошедшую неделю. Если клиент не приносит дневниковую карточку или если не сообщает об отработке навыков, это считается проблемой самоуправления, анализируется и обсуждается соответствующим образом. Проблема должна оформляться таким образом, чтобы к ней можно было применить осваиваемые на данном этапе навыки.

Поведенческие цели при телефонных консультациях

В стандартной ДПТ в начале терапии сообщают, что единственной причиной для звонков ведущему тренинга навыков (или ведущего — клиенту) может быть передача или получение срочной информации (например, клиенту нужно сообщить ведущему о том, что он не сможет прийти на следующий сеанс по тренингу навыков). Также уместны звонки для разрешения межличностных конфликтов, настолько серьёзных, что они могут помешать посещению тренинга навыков. Причина такого ограничения в том, что при групповом проведении тренинга навыков (как в нашей программе) ведущие вряд ли справятся с нагрузкой, если будут принимать звонки от всех членов группы. Кроме того, трудно будет преодолеть отношение ведущего к индивидуальному клиенту как части группы, особенно когда неожиданный звонок требует немедленного и радикального изменения позиции терапевта. Таким образом, упомянутое ограничение основано на соблюдении групповым терапевтом своих границ.

Тренинговые процедуры

В процессе тренинга навыков и проведения ДТП в целом терапевт при каждой возможности должен настаивать на том, чтобы клиенты активно занимались освоением и отработкой навыков, необходимых для совладания с проблемами реальной жизни. Другими словами, специалисты должны прямо, энергично и постоянно противодействовать пассивному стилю решения проблем, характерному для индивидов с ПРЛ. Описанные ниже процедуры применяются формальным образом в модулях структурированного тренинга навыков.

Различают три типа тренинговых процедур: 1) приобретение навыков (через пояснения, моделирование); 2) закрепление навыков (репетиции поведения, обратная связь); 3) генерализация навыков (например, с помощью домашних заданий, обсуждения сходства и различий ситуаций). При приобретении навыков терапевт обучает клиента новому поведению. При закреплении и обобщении навыков терапевт пытается как “отрегулировать” адаптивное поведение, так и повысить вероятность того, что индивид воспользуется уже имеющимся в его репертуаре эффективным поведением в соответствующих ситуациях. Закрепление и генерализация навыков в свою очередь требуют применения причинно–следственных процедур, экспозиции и/или когнитивной модификации. Таким образом, как только терапевт удостоверяется, что определённый паттерн реагирования занял своё место в поведенческом репертуаре клиента, для усиления эффективного поведения клиента в повседневной жизни применяются другие процедуры. Именно этот акцент на активном, осознанном обучении, который характерен для поведенческой и когнитивной терапии, отличает ДПТ от многих психодинамических подходов к терапии индивидов с ПРЛ. Однако некоторые тренинговые процедуры фактически идентичны тем, которые используются в поддерживающей терапии. Цели тренинга навыков определяются параметрами ДПТ; предпочтение некоторых навыков обусловлено поведенческим анализом в каждом индивидуальном случае.

Рис. 4.1. Лицевая сторона дневниковой карточки ДТП. Пустые колонки справа дают пациенту возможность фиксировать другие виды поведения кроме упомянутых; какие именно, пациент решает вместе с терапевтом. Содержание обратной стороны используется на тренинговых сеансах; лицевая сторона используется на сеансах индивидуальной психотерапии (кроме последней колонки “Использованные навыки”, которая также используется на тренинге навыков) (Продолжение следует)