Справочник практического врача. Книга 2

Тополянский Алексей Викторович

Одна из наиболее распространенных причин симптоматических головных болей – сосудистые заболевания мозга. Внезапная интенсивная диффузная или затылочная головная боль, иногда сопровождаемая рвотой и утратой сознания, характерна для субарахноидального кровоизлияния, обычно вызванного разрывом аневризмы церебральной артерии. Менингеальные симптомы в этом случае могут появиться лишь спустя несколько часов. Диффузная или локальная интенсивная головная боль, сочетающаяся с угнетением сознания и очаговой неврологической симптоматикой (слабостью или онемением в конечностях, нарушением речи и координации) может быть признаком внутримозгового кровоизлияния или ишемического инсульта. У больных артериальной гипертензией боль обычно локализуется в затылке и часто возникает ранним утром. Хотя четкой связи между появлением головной боли и легким или умеренным повышением

АД обычно не выявляется (боль закономерно возникает лишь при быстром подъеме АД выше 200/120 мм рт. ст.), стабилизация АД с помощью гипотензивных средств нередко сопровождается уменьшением головных болей.

Упорные головные боли в височной и лобной областях у больных старше 60 лет, возникающие на фоне общей слабости, субфебрилитета, снижения массы тела, увеличения СОЭ могут быть обусловлены височным артериитом. Головная боль, связанная с повышением внутричерепного давления, может быть ранним признаком опухоли, абсцесса мозга, гематомы или гидроцефалии, обычно она диффузная, усиливается при кашле, чихании, наклонах головы, может разбудить человека ночью, нередко сопровождается рвотой (иногда без предшествующей тошноты) и преходящими эпизодами нарушения зрения. Характерны постепенное нарастание интенсивности болей, появление асимметрии сухожильных рефлексов, глазодвигательных нарушений, изменений поведения. При осмотре глазного дна могут выявляться застойные диски зрительных нервов.

Боль, связанная с шейным остеохондрозом или другой патологией шейного отдела (цервикогенная головная боль, или цервикокраниалгия) обычно локализуется в шейно-затылочной области, но часто распространяется в лобно-височную область, а также в плечо и руку. Боль обычно умеренной интенсивности и усиливается при движении головы, длительном пребывании в неудобной позе, при пальпации шейно-затылочных мышц. Подвижность шейного отдела ограничена. При раздражении или сдавлении симпатического сплетения, окружающего позвоночные артерии, головная боль имеет мигренеподобный характер и сочетается с вегетативными расстройствами (расширением зрачка, гипергидрозом лица, реже синдромом Горнера), головокружением, нечеткостью зрения (задний шейный симпатический синдром). Невралгия затылочных нервов характеризуется кратковременными болевыми приступами в шейно-затылочной области, болезненностью при перкуссии точек выхода затылочного нерва, нарушением чувствительности в зоне его иннервации.

Головная боль в периорбитальной, лобной и теменной областях может быть признаком воспаления околоносовых пазух. Боль при синусите обычно сопровождается лихорадкой, заложенностью носа, гнойными выделениями из него, гиперемией кожи и болезненностью при перкуссии в области пораженной пазухи. Хроническая головная боль нередко бывает следствием неправильного подбора очков при аномалии рефракции или длительного напряжения глаз, при этом она возникает во второй половине дня и сопровождается чувством напряжения мышц шеи.

Посттравматическая головная боль может сохраняться на протяжении нескольких месяцев или лет после черепно-мозговой травмы, обычно она бывает диффузной, тупой, усиливается при физической нагрузке и сопровождается снижением внимания, памяти, эмоциональными расстройствами, головокружением, повышенной утомляемостью, нарушением сна. Если боль нарастает и появляется спутанность, сонливость, анизокория, асимметрия рефлексов или другие очаговые симптомы, необходимо исключить хроническую субдуральную гематому.

Головная боль – неизбежный спутник любых инфекций, протекающих с лихорадкой. Появление менингеальных симптомов, повторной рвоты, угнетения сознания или очаговых неврологических расстройств требует исключения менингита, энцефалита или абсцесса мозга. Головная боль – почти постоянный симптом интоксикаций и метаболических расстройств. Диффузная ломящая или пульсирующая боль часто возникает при абстинентном синдроме у алкоголиков или лиц с кофеиновой зависимостью. Обычно абстинентная боль усиливается при изменении положения тела, сопровождается тошнотой, профузным потоотделением и другими вегетативными симптомами. Головная боль может быть вызвана сосудорасширяющими средствами (нитратами, курантилом, антагонистами кальция), нестероидными противовоспалительными и антигистаминными средствами, барбитуратами и другими противосудорожными средствами, препаратами спорыньи, кортикостероидами, эстрогенами, гиполипидемическими и антибактериальными средствами.

Кратковременная интенсивная боль в периорбитальной области, в области спинки носа и горле может возникать

при внешнем переохлаждении головы либо глотании холодной пищи. Подобная боль чаще возникает у больных мигренью и связана с раздражением холодовых рецепторов (в частности, задней стенки глотки). Боль, возникающая при физическом напряжении, натуживании, кашле, наклонах, нередко бывает вызвана объемным поражением (опухолями задней черепной ямки) или краниовертебральной аномалией. Но у части больных (обычно мужчин) кратковременная боль, возникающая при физическом усилии, возникает в отсутствие внутричерепной патологии и имеет доброкачественный характер. К этой же категории близка головная боль, возникающая у мужчин во время полового акта и обычно продолжающаяся несколько минут (оргазмическая боль).

Но если интенсивная боль, возникшая во время полового акта, сохраняется несколько часов, следует исключить субарахноидальное кровоизлияние. Одна из частых причин головной боли – психогенные цефалгии. Упорная многолетняя головная боль нередко служит единственным проявлением скрытой депрессии.

Диагнозне вызывает трудностей при типичной мигрени, тригеминальной невралгии, гипертоническом кризе и т. д. Во многих же случаях требуется длительное наблюдение. Обследование включает измерение артериального давления, исследование глазного дна, рентгенографию черепа, краниовертебрального перехода и шейного отдела позвоночника, УЗИ магистральных артерий головы. При исследовании глазного дна могут выявляться застойные изменения дисков зрительного нервов, указывающие на внутричерепную гипертензию, а в острых случаях – кровоизлияния в сетчатку, служащие признаком разрыва аневризмы или злокачественной артериальной гипертонии. При аускультации головы может обнаружиться шум, указывающий на артериовенозную мальформацию. При подозрении на синусит – консультация оториноларинголога и рентгенография околоносовых пазух. При острых интенсивных головных болях, особенно сопровождающихся менингеальным синдромом, показана люмбальная пункция, позволяющая диагностировать менингит или субарахноидальное кровоизлияние (предварительно следует исключить объемное образование, исследовав глазное дно и проведя эхоэнцефалоскопию или компьютерную томографию).

Лечениеопределяется основным заболеванием. При головной боли напряжения эффективны нефармакологические методы: массаж шеи и воротниковой зоны, рефлексотерапия, психомоторная релаксация. Необходимы отказ от курения, уменьшение потребления алкоголя, кофеина, регулярная физическая активность. Дозу анальгетиков следует ограничить (не более двух таблеток в день чаще чем 3 дня в неделю). При хронической форме головной боли напряжения – трициклические антидепрессанты (амитриптилин, 12,5-75 мг/сут), иногда в сочетании с нестероидными противовопалительными средствами, миорелаксантами (тизанидин, 2 мг 3 раза в сутки – 2 нед), бензодиазепинами (диазепам, 2,5–5 мг 3 раза в сутки – 2–3 нед). Доброкачественную боль, связанную с физическим усилием или половым актом, можно облегчить, предварительно приняв пропранолол (20–80 мг) или индометацин (25-100 мг).

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ– искаженное восприятие положения своего тела в пространстве с ощущением мнимого движения собственного тела или окружающей обстановки. Чаще всего связано с поражением или физиологической стимуляцией вестибулярной системы, включающей периферический вестибулярный аппарат, вестибулярный нерв, вестибулярные ядра в стволе мозга и их связи (вестибулярное головокружение).

Вращательное головокружение особенно резко выражено при непосредственном поражении лабиринта, в этих случаях оно сопровождается снижением слуха и звоном в ухе. Внезапно возникающее головокружение, сопровождающееся повторной рвотой и выраженным нарушением равновесия, односторонним горизонтальным нистагмом, но без расстройств слуха характерно для вестибулярного нейронита.В этом случае за несколько недель до начала заболевания отмечается инфекция верхних дыхательных путей, что указывает на возможную вирусную природу заболевания. Тяжелое головокружение с рвотой обычно продолжается не более 3–4 дней, но полное восстановление происходит в течение нескольких недель, хотя у пожилых может затянуться на несколько месяцев. Изредка спустя несколько месяцев или лет возникают рецидивы. Наблюдаются эпидемические вспышки вестибулярного нейронита с высокой температурой, болью в животе, иногда с плеоцитозом в цереброспинальной жидкости. Сходный синдром может наблюдаться при нейросифилисе и опоясывающем герпесе.