Справочник практического врача. Книга 2

Тополянский Алексей Викторович

Симптоматика появляется внезапно, чаще в дневное время. Они могут нарастать в течение нескольких секунд или минут, иногда нескольких часов или суток. Характерно сочетание очаговых симптомов (гемипарез, афазия, гемианопсия, атаксия) с выраженными общемозговыми проявлениями (головной болью, рвотой, угнетением сознания), а также менингеальным синдромом. В 10 % случаев наблюдаются генерализованные судорожные припадки. Но при ограниченных кровоизлияниях общемозговые симптомы могут отсутствовать, как и при ишемическом инсульте. Диагностика еще более затрудняется в тех случаях, когда небольшая гематома не сообщается ни с подоболочечным пространством, ни с желудочками, и поэтому в цереброспинальной жидкости отсутствует кровь. Отличить геморрагический инсульт от ишемического в подобных случаях можно лишь с помощью КТ или МРТ. Серьезным осложнением полушарных геморрагий является развитие дислокации: увеличение объема пораженного полушария за счет отека или излившейся крови приводит к тому, что медиальные отделы височной доли вклиниваются в вырезку мозжечкового намета и ущемляют средний мозг. Индикатором подобного осложнения служит появление у больного в состоянии комы глазодвигательных расстройств (косоглазие, птоз, мидриаз). Кровоизлияние в мозжечок может вызвать сдавление продолговатого мозга за счет смещения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

Спонтанное

субарахноидальное кровоизлияние в 80 % случаев обусловлено разрывом внутричерепной аневризмы, как правило, локализующейся в области артериального круга большого мозга. Более редкие причины – расслоение внутричерепной артерии, геморрагический диатез, гипертоническая болезнь. Основные клинические проявления – внезапная необычайно интенсивная головная боль, нередко сопровождающаяся потерей сознания, повторной рвотой, психомоторным возбуждением, иногда судорожным припадком. Менингеальные симптомы могут появляться спустя несколько часов. На 2-3-й день болезни повышается температура тела. Примерно у половины больных за 2–3 нед до инсульта отмечаются преходящие головные боли. Часто нарушено сознание. У части больных отмечаются симптомы, связанные со сдавлением аневризмой соседних структур (например, расширение зрачка и птоз, связанные со сдавлением глазодвигательного нерва). Уже в первые часы кровоизлияния на глазном дне можно обнаружить кровоизлияния в сетчатку или застойные диски. Многие случаи оболочечного кровоизлияния протекают с резким повышением АД, обусловленным раздражением излившейся кровью стволовых вегетативных центров. Диагностика возможна при люмбальной пункции, позволяющей получить кровянистую цереброспинальную жидкость, или с помощью КТ. Приблизительно у больных через несколько дней возникает спазм отдельных интракраниальных сосудов, ведущий к ишемическим очагам размягчения, в частности в стволе мозга. В первые несколько дней погибают 10 % больных, в последующем летальные исходы связаны с повторным кровоизлиянием, ангиоспазмом, гидроцефалией, электролитными нарушениями.

Диагноз.Врач, оказывающий помощь больному с подозрением на инсульт, должен решить 3 основные диагностические задачи: 1) отдифференцировать инсульт от заболеваний, которые могут его имитировать (опухоли, энцефалита, истерии и др.), 2) дифференцировать ишемический и геморрагический инсульты, 3) установить причину и механизм инсульта. Инсультообразно протекает кровоизлияние в опухоль, однако обычно при опухоли мозга удается выяснить, что острому периоду предшествовали нарастающая головная боль и очаговые симптомы. Особенно сложными являются случаи подострого (иногда в течение нескольких суток) развития инсульта. Решающее значение во всех сомнительных случаях имеют КТ или МРТ головы. Поскольку дифференцировать ишемический инсульт от геморрагического по клиническим признакам далеко не всегда возможно, в отсутствие КТ надо считать правилом исследование цереброспинальной жидкости у всех больных с острым нарушением мозгового кровообращения, поступивших в стационар. Противопоказания к пункции в острейшей стадии инсульта возникают нечасто: при атональном состоянии, некупируемой левожелудочковой недостаточности с отеком легкого, наличии застойных дисков зрительных нервов (по данным офтальмоскопии) или смещения срединных структур (по данным эхоэнцефалоскопии). При пункции нередко возникает сомнение, не является ли примесь крови в цереброспинальной жидкости «путевой», т. е. не вызвана ли она травматичной пункцией. Чтобы исключить эту возможность, ликвор собирают в три пробирки: в пользу травматичной пункции свидетельствует уменьшение примеси крови от пробирки к пробирке, но более надежным признаком является ксантохромия надосадочной жидкости, полученной после центрифугирования. Ксантохромия появляется не ранее 6 ч от момента кровоизлияния и сохраняется до 3 нед. Ни один из современных способов оценки гемокоагуляции не дает информации о характере инсульта.

Лабораторное обследование должно включать клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов, общий анализ мочи, исследование содержания в крови электролитов, кальция, глюкозы, мочевины, креатинина, липидов, исследование состояния свертывающей системы крови (коагулограмма). В течение первой недели необходимо регулярно определять содержание электролитов (прежде всего натрия и калия) и сахара крови, осмолярность крови, гематокрит. В комплекс обязательных исследований входят также рентгенография грудной клетки, электрокардиография, УЗИ магистральных артерий головы. Весьма желательно и краниографическое исследование, так как при падении в момент инсульта больной может получить серьезную травму. Особый подход необходим у молодых лиц, перенесших инсульт, поскольку в этой возрастной группе инсульт часто вызывается относительно редкими заболеваниями: васкулитами, антифосфолипидным синдромом, мигренью, расслоением сонных и позвоночных артерий, нейросифилисом, заболевания крови (в частности, полицитемией, коагулопатиями и др.). Комплекс исследований у молодых лиц должен включать эхокардиографию, серологическое исследование на сифилис и ВИЧ, определение антинуклеарных и антифосфолипидных антител, ревматоидного фактора, электрофорез белков, по показаниям – ангиографию и холтеровский мониторинг ЭКГ. После кровоизлияний (если оно не вызвано артериальной гипертензией) показано ангиографическое исследование мозговых сосудов с целью диагностики сосудистой мальформации.

Лечение.Больничные условия резко расширяют диапазон терапевтических возможностей и обеспечивают постоянный контроль за состоянием больного, поэтому следует помещать в стационар большинство больных с мозговым инсультом. Противопоказаниями к перевозке в стационар являются атоническая кома, некупирующееся на месте резкое нарушение дыхания или отек легких, некупирующийся эпилептический статус, шок. При угнетении сознания, выраженных нарушениях дыхания или гемодинамики, эпилептическом статусе или серийных припадках, нарушении глотания, требующем зондового питания, больных следует помещать в отделения интенсивной терапии.

Базисная терапиявключает мероприятия, которые проводят при любом варианте инсульта. Их основная задача – предупредить осложнения, вызывающие вторичное повреждение мозга. Решающее значение имеет поддержание дыхания, которое предусматривает обеспечение проходимости дыхательных путей и достаточной оксигенации (введение воздуховода, удаление слизи из дыхательных путей, дача увлажненного кислорода через носовой катетер или маску). По показаниям проводят интубацию, санацию трахеобронхиального дерева, ИВЛ. Внутрибольничная легочная инфекция – ведущая причина смерти больных в течение 1-й нед после инсульта. Для ее предупреждения необходимы вибрационный массаж, дыхательная гимнастика, ранняя мобилизация больного. Применение антацидов, предупреждающих стрессовые язвы, снижает вероятность аспирационной

пневмонии. Поддержание гемодинамики предполагает контроль АД и сердечной деятельности. Весьма распространенной ошибкой является попытка снизить АД в первые часы инсульта. Она исходит из ложного предположения, что инсульт – следствие повышенного АД. Но повышение АД до определенного предела следует рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на поддержание мозгового кровотока. Обычно АД спонтанно уменьшается в течение нескольких суток. Поэтому, как правило, АД не следует снижать, если при ишемическом инсульте оно не превышает 220/120 мм рт. ст., а при геморрагическом – 170/100 мм рт. ст. и при этом нет признаков отека легких, инфаркта миокарда, нефропатии, злокачественной артериальной гипертензии (ретинопатии). Если АД превышает этот порог, то его первоначально рекомендуют снизить не более чем на 10–20 %. Затем в течение нескольких дней АД не следует снижать ниже 170/90 мм рт. ст., и лишь в последующие 2–4 нед нужно постепенно опускать АД до привычного для больного уровня. Для снижения АД предпочтительнее использовать -блокаторы (лабетолол, 100 мг внутрь или 20 мг в/в), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (капотен, 25–50 мг, эналаприл, 5-10 мг – перорально или через зонд), антагонисты кальция (никардипин, 20 мг). В их отсутствие возможно применение нифедипина (коринфар, адалат SL), 10–20 мг под язык, сульфата магния, 10 мл 25 %-ного раствора в/в, дибазола, 3–5 мл 1 %-ного раствора в/в, клофелина, 0,5–1,0 мл 0,01%ного раствора в/в, рауседила, 1–2 мл 0,1 %-ного раствора в/в. В отсутствие эффекта прибегают к ганглиоблокаторам (пентамин, 1 мл 5%-ного раствора в/м или 0,2–0,5 мл 5%-ного раствора в 20 мл физиологического раствора в/в медленно) или нитропруссиду натрия (2 мкг/кг/мин в/в капельно). Не менее опасна при инсульте артериальная гипотония, которую корригируют с помощью введения кристаллоидных или коллоидных растворов в сочетании с кортико-стероидами (преднизолон, 120–150 мг или дексаметазон, 8-12 мг) и вазотониками, например допамином (50 мг препарата разводят в 250 мл физиологического раствора, затем проводят инфузию со скоростью 3–6 кап/мин), норадреналином или мезатоном, поддерживая АД на уровне 140–160/85-90 мм рт. ст. Важно быстро купировать проявления сердечной недостаточности и нарушения ритма сердца, которые снижают кровоснабжение мозга и усугубляют ишемию. При наличии признаков сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды (строфантин, 0,5–1,0 мл 0,06 %-ного раствора в/в медленно), при мерцательной тахиаритмии – верапамил, 5-10 мг в/в или дигоксин, 0,125-0,25 мг в/в. Всегда следует помнить о возможности инфаркта миокарда и другой кардиальной патологии, которая является одной из основных причин летального исхода в остром периоде и часто требует специальной терапии. С другой стороны, у 10 % больных с ишемическим инсультом и 70 % больных с геморрагическим инсультом регистрируются изменения ЭКГ (депрессия сегмента ST, инверсия или повышение амплитуды зубца Т,удлинение интервала QT, появление U-волны, желудочковые аритмии), которые связаны с симпатоадреналовой активацией, вызывающей непосредственное повреждение миокарда. Ее можно купировать с помощью -блокаторов.

Важная задача – предупреждение и лечение внутричерепной гипертензии и отека мозга. При умеренном отеке мозга показан глицерин, в более тяжелых случаях – маннитол (предварительно следует установить мочевой катетер для установления количества выделенной жидкости). Фуросемид применяют в сочетании с осмотическими диуретиками или отдельно (20 мг 3 раза в/в или в/м). Как осмотические, так и петлевые диуретики уменьшают объем мозга, воздействуя главным образом на его непораженную ткань, и мало влияют на перифокальный отек. Поэтому их применяют лишь при наличии клинических признаков внутричерепной гипертензии. Кортико-стероиды при инсульте неэффективны.

Основное правило инфузионной терапии – поддержание нормоволемии, в связи с этим важен точный учет количества введенной и выделенной жидкости. В результате ограничения жидкости и нерационального использования диуретиков возникает дегидратация, что ведет к уменьшению кровоснабжения мозга. В связи с этим следует обращать внимание на тургор и влажность кожных покровов, влажность языка, гематокрит. С другой стороны, избыточное введение жидкости, содержащей много «свободной воды» (например, 5 %-ного раствора глюкозы), способствует развитию отека мозга и расширению зоны инфаркта. В остром периоде возможно некоторое ограничение объема вводимой жидкости (до 1,5 л/сут). В первые дни в качестве инфузионной среды предпочтителен физиологический раствор, в последующем – глюкозо-электролитный раствор, содержащий 0,45 %-ного хлорида натрия и 5 %-ной глюкозы, к которым следует добавлять необходимое количество калия, при гипергликемии – раствор Рингера. Гипогликемия и гипергликемия равно опасны для мозга. Гипергликемия способствует развитию отека, расширению зоны инфаркта и серьезно ухудшает прогноз инсульта. В связи с этим нецелесообразно введение как изотонических, так и гипертонических растворов глюкозы, за исключением тех случаев, когда необходимо скорректировать гипогликемию или проводить парентеральное питание. Если уровень сахара превышает 200 мг% в течение 3–6 ч, следует временно назначить малые дозы инсулина. Коррекцию гипогликемии предпочтительнее проводить путем в/в введения 10–20 %-ного растворов глюкозы, в последующем – назначением глюкозы внутрь. При инсулино-независимом сахарном диабете может потребоваться временный переход на инсулино-терапию.

Повышение температуры тела выше 38 °C усугубляет повреждение мозга, поэтому важно быстро снизить повышенную температуру тела (пузырь с холодной водой или льдом и т. п.). Самой частой причиной лихорадки у больных с инсультом является аспирационная пневмония. При появлении признаков легочной или мочевой инфекции назначают антибиотики. Питание больного следует начинать с 1–2 сут, при необходимости прибегая к зондовому или парентеральному питанию. При затруднениях глотания следует крайне осторожно кормить больного, чтобы избежать аспирационной пневмонии.

С первых дней необходимы тщательный туалет полости рта (удаление съемных протезов), обработка кожных покровов дезинфицирующими средствами (например, камфорным спиртом). Больного следует поворачивать в постели каждые 2–3 ч. Назначение витамина С (не менее 1 г/сут) и поливитаминов с минералами, использование противопролежневых матрасов также уменьшают вероятность пролежней. Под колени и пятки следует подложить валики. Нога должна быть слегка согнута в коленном суставе, стопа должна быть в нейтральном положении или в состоянии легкого тыльного сгибания, рука должна быть отведена в плечевом суставе, разогнута в локтевом суставе и ротирована кнаружи. Во избежание натуживания назначают слабительные средства (бисакодил), при атонии кишечника – прозерин, калимин или цизаприд. При задержке мочи необходима катетеризация мочевого пузыря (как можно быстрее перейти от постоянного катетера к периодической катетеризации или использованию закрытой дренажной системы). Объем остаточной мочи не должен превышать 100 мл.