Учебник по урологии

Лопаткин Н. А.

Диафаноскопия позволяет отличить опухоль, не пропускающую свет от кисты, заполненной жидкостью, относится к доступным и высокоинформативным приемам обследования.

Среди лабораторных методов применяют клиническое, биохимическое и иммунохимическое исследование крови, мочи. Следует обращать внимание на активность ферментов лактатдегидрогеназы, спектр иммуноглобулинов крови, особенно на опухолевые маркеры и концентрацию гормонов.

Опухолевые маркеры отражают родственные связи между 430

тканью

опухоли и эмбриональными тканями — онко- и онтогенезом. Маркеры опухолей, называемые онкоэмбриональными, имеют большое диагностическое значение. К ним относят, в частности, карциноэмбриональный антиген (КЭА),альфа-фетопротеин (АФП) и человеческий хорионический гонадотропин (ХГТ). Появление высоких концентраций перечисленных маркеров означает, что специализированные клеточные гены; утратившие в процессе диффе-ренцировки способность к их выработке, вновь активны. В ходе канцерогенеза хорионэпителиома продуцирует большое количество ХГТ.

Для диагностики состояния пораженного яичка применяются диафаноскопия, ультразвуковое исследование яичка брюшной полости и забрюшинного пространства при поиске дистопированного яичка и опухоли, из него исходящей.

Рентгенологические исследования являются основополагающими в распознавании метастазирования опухолей яичка. Прямая лимфангиоаденография выявляет поражение лимфатических узлов забрюшинного пространства, средостения, она абсолютно необходима всем больным с опухолями яичка, поскольку они рано распространяются по лимфатической системе и образуют массивные опухолевые ее поражения. Рентгеновское исследование органов груДной клетки необходимо при оценке метастатического поражения легких и средостения. Экскреторная урография и ве-нокаваграфия позволяют выявить нарушения транспорта мочи из почек и изменения венозной системы при больших забрюшин-ных лимфатических метастазах.

Дифференциальная диагностика. При объемных образованиях яичка дифференциальная диагностика обычно не вызывает затруднений. Она проводится со всеми заболеваниями, вызывающими отек и уплотнение органов мошонки, изменение ее величины и формы. Особое внимание должно быть уделено воспалительным заболеваниям органов мошонки. При отсутствии положительных клинических результатов в ходе проведения комплексного патогенетического лечения врач должен подозревать опухоль. При водянке оболочек яичка (гидроцеле), протекающей бессимптомно, но не позволяющей пальпировать яичко, рекомендуется диагностическая пункция водянки, аспирация жидкости и ее цитологическое исследование, решение вопроса об оперативном лечении водянки.

Лечение. При злокачественных опухолях яичка производится комплексное лечение с включением хирургических, лекарственных и радиологических приемов.

Главной проблемой лечения является своевременность и последовательность выполнения предоперационного облучения, удаление первичного очага, диагностической и лечебной лимфаденэктомии и химиотерапевтического воздействия.

Оперативное вмешательство (фуникулоорхиэктомия, лимфа-денэктомия) необходимо практически во всех случаях, поскольку она позволяет установить морфологический диагноз опухоли. Ас-

пирационная

пункционная или открытая биопсия может считаться приемлемой в случае единственного яичка, в остальных ситуациях она может стимулировать диссеминацию процесса.

При злокачественных опухолях у детей (рабдомиосарко-ма — орхиобластома и эмбриональная карцинома) требуется применение, так же как у взрослых больных, комплексной терапии: орхиэктомия, расширенная резекция окружающих тканей, расширенное удаление ретроперитонеальных лимфатических узлов, химио- и радиотерапия.

Операция выполняется через разрез в паховой области. На семенной канатик, выделенный с окружающими тканями, накладывают мягкий резиновый турникет и после этого выделяют, ревизуют яичко. При опухоли яичка семенной канатик пережимается, его элементы перевязываются на уровне вскрытого внутреннего пахового кольца, яичко удаляют. Операцию завершают реконструкцией пахового канала и дренированием мошонки на одни сутки.

Негерминогенные опухоли, особенно семинома, имеют высокую радиочувствительность. При этих заболеваниях выполняют предоперационное облучение, радикальное удаление первичного очага, облучение зоны забрюшинных лимфатических узлов. Химиотерапия повышает эффективность лечения в поздних стадиях.

Тератобластома и эмбрионально-клеточный рак яичка требуют удаления яичка и придатка и последующего оперативного удаления всех лимфатических узлов забрюшинного пространства и окружающей клетчатки (операция лимфаденэктомии по методу Шевассю). В послеоперационном периоде проводят дополнительное облучение и х им йотерапевтическое лечение.

Тератомы у детей чаще всего не являются злокачественными и не сопровождаются метастазированием, поэтому при их лечении достаточно ограничиться орхиэктомией.

Проведение химиотерапии одним лекарственным препаратом более не может считаться приемлемым.

В качестве успешно применяемых схем полихимиотерапии при опухолях яичка рекомендуют сочетать сарколизин (маль-фален) и комплекс, предусматривающий использование метотрек-сата, винбластина, адриабластина, цисплатин.

Профилактика злокачественных опухолей яичка затрагивает в первую очередь проблему своевременного выявления и лечения крипторхизма — низведения в мошонку или удаление неполноценного яичка. Прочие пути профилактики касаются предотвращения травм мошонки, диспансеризации, уменьшения радиационного фона, производственных вредностей и экологии.

Прогноз. При опухолях яичка прогноз зависит от вида опухоли, степени ее злокачественности и стадии заболевания. Внедрение программ комбинированного лечения и полихимиотерапии резко улучшили результаты, позволяющие в настоящее время прийти к заключению, что рак яичка может быть излечен. Излечимы больные семиномой яичка ранних стадий.

ОПУХОЛИ ПРИДАТКА, БЕЛОЧНОЙ ОБОЛОЧКИ ЯИЧКА И СЕМЕННОГО КАНАТИКА

Новообразования придатка, оболочек яичка, семенного канатика редко встречаются в клинической практике. Они разделяются на доброкачественные и злокачественные, а по происхождению — на эпителиальные, неэпителиальные, тератоидные и метастатические.