Учебник по урологии
Шрифт:
427
ческом анализе секрета, полученного при ректальной пальпации, могут быть выявлены комплексы злокачественных клеток. Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы и семенных пузырьков является очень ценным методом, позволяющим заподозрить опухоль в ранней стадии и выявить распространенность процесса. Рентгеновская компьютерная томография, пункционная трансперинеальная везикулография и генитография необходимы при определении распространенности процесса и дифференциальной диагностике с распространенными воспалительными заболеваниями, обструктивными состояниями и их осложнениями. Трансперинеальная
Дифференциальная диагностика с туберкулезным процессом, острым и хроническим везикулитом, абсцессом и эмпиемой семенного пузырька, как и с опухолями предстательной железы, должна быть проведена в первую очередь.
Лечение. При лечении опухолей семенного пузырька используется такой же подход, как и при хирургических вмешательствах при раке предстательной железы. Выполняют расширенные операции простатовезикулоэктомии с окружающей клетчаткой и регионарными путями лимфатического оттока.
Прогноз. При злокачественных опухолях семенных пузырьков прогноз неблагоприятный, что связано с выявлением опухолевого поражения, как правило, в поздней стадии.
ОПУХОЛИ ЯИЧКА
Опухоли яичка относят к числу редко встречающихся, они составляют около 2 % в структуре заболеваемости опухолями. При этом они являются одной из основных причин смерти от рака среди мужчин молодого возраста (до 35 лет). Доброкачественные опухоли яичка сравнительно редки.
Опухоли яичка и его придатков у детей составляют 30 % всех опухолей различной локализации. Злокачественные опухоли диагностируются чаще. Они наиболее часто диагностируются у детей до 3-летнего возраста. В других возрастных группах опухоли яичка и его придатков наблюдаются крайне редко. Среди злокачественных опухолей в 95 % случаев обнаруживаются опухоли эмбрионального происхождения (тератомы и др.).
Этиология. Многочисленными исследованиями доказано предрасполагающее к возникновению опухоли влияние крипто-рхизма, травм яичка, микроволновой и ионизирующей радиации. Имеются указания на химические механизмы канцерогенеза с участием соединений цинка, кадмия, меди, при экзогенном поступлении эстрогенов и нарушений функции гипоталамо-гипо-физарного звена эндокринной системы.
Патогенез. Различают опухоли герминогенной и негерми-
428
ногенной природы. У взрослых соотношение этих опухолей 95 % к 5 % у детей 76 % к 24 %. Злокачественные опухоли яичка гер-миногенной природы начинают рост из интратубулярного очага сперматогенного эпителия. Опухоль увеличивается в процессе роста, становится пальпируемой и может заместить ткани яичка. Местное распространение опухоли заключается в инвазии придатка яичка, его оболочек и семенного канатика. При поражении лимфатической системы в первую очередь страдают забрюшинные (редко тазовые и паховые) лимфатические узлы. Гематогенное распространение возникает прямым путем в ходе инвазии и непрямым — через грудной лимфатический проток и вены. Из числа отдаленных органов от метастазов в первую очередь страдают легкие. Поражения костной системы являются редкими.
Патологическая анатомия. Опухоли собственно яичка подразделяются на две группы:
Опухоли одного гистологического типа: 1.1. семинома;
1.2. сперматоцитарная семинома; 1.3. эмбриональный рак; 1.4. опу
холь желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа,
опухоль энтодермального синуса); 1.5. полиэмбриома; 1.6. терато
мы (зрелая, незрелая, со злокачественной трансформацией);
1.7. хорионкарцинома.
Опухоли более чем
Эти группы опухолей представляют из себя весьма сложные и разнообразные формы. Возможны любые комбинации из гистологических типов, представленных н 1-й группе. Например, семинома и тератома, эмбриональный рак и хорионкарцинома. Каждая из представленных гистологических форм может быть различной степени дифференцировки.
Кроме того, в яичке могут встречаться опухоли, происходящие из стро,мы полового яжа.
1. Хорошо дифференцированные формы: 1.1. опухоли из клеток Лейдига;
1.2.1 опухоль из клеток Сертоли; 1.3. гранулезоклеточная опухоль.
Смешанные формы. При этом виде опухолей возможно чередование различ
ных гистологических форм этой группы.
Не полностью дифференцированные опухоли.
Возможно возникновение вторичных (метастатических) опухолей.
Классификация. Для практического применения используют классификацию стадий опухолей яичка, разработанную Международным агентством по изучению рака. Классификация имеет следующие обозначения: Т1 — опухоль не выходит за пределы белочной оболочки яичка,
не вызывает его деформации и увеличения;
Т2 — опухоль не выходит за пределы белочной оболочки, приводит к увеличению и деформации яичка; ТЗ — опухоль прорастает белочную оболочку и(или) придаток
яичка; Т4 — опухоль распространяется за пределы яичка и придатка в
мошонку и(или) семенной канатик.
Индексы N и М определяются как и при других злокачественных заболеваниях.
429
Симптоматика и клиническое течение. Наиболее частыми симптомами опухоли яичка является очаговое его уплотнение в форме узла, как правило, одностороннее увеличение размеров яичка, изменение формы его или отечность половины мошонки. Перечисленные проявления, как правило, не сопровождаются болью, однако по мере увеличения присоединяются боли в самом яичке и по ходу семенного канатика. Редкими первичными симптомами могут быть простое увеличение яичка в размерах, которое ранее было маленьким, атрофированным, появление болей внизу живота вследствие увеличения забрюшинных лимфатических узлов. Системное метастатическое поражение лимфатических узлов забрюшинного пространства и легких вызывает увеличение пакетов лимфатических узлов или боли в спине, животе, грудной клетке, затруднение дыхания, признаки илеофеморального тромбоза, пневмонии и др.
Острая боль в яичке и его увеличение симулируют клиническую картину острого эпидидимоорхита, присоединение водянки оболочек яичка в 10 % наблюдений характерно для опухолевого поражения.
Гормональная активность некоторых опухолей яичка вызывает изменения вторичных половых признаков. Герминогенные опухоли (хорионэпителиома) в 5—10 % может проявляться гинекомастией, негерминогенные (лейдигома) — преждевременным половым созреванием, гирсутизмом и выраженным развитием вторичных половых признаков у мальчиков. У детей чаще всего опухоли диагностируются в возрасте 1—2 лет и в пубертатный период.
Без неотложного специфического лечения заболевание, как правило, бурно прогрессирует и приводит к смерти.
Диагноз. Главным признаком опухоли яичка является уплотнение участка в яичке. Эта зона более плотная, чем ткань противоположного яичка, поэтому необходимо тщательно исследовать оба яичка. Пальпация проводится в положении больного лежа на спине пальцами обеих рук. Врач должен самым тщательным образом исследовать состояние паховых, абдоминальных, надключичных и других доступных исследованию лимфатических узлов, обратить внимание на молочные железы для обнаружения возможной гинекомастии. У больных крипторхизмом брюшной формы заболевание может проявляться объемным процессом в животе, отечностью нижних конечностей.