Учебник по урологии
Шрифт:
Эффективность лучевого лечения при раке предстательной железы может быть существенно повышена сочетанием с местной радиочастотной гипертермией предстательной железы.
При раке предстательной железы с метастатическим поражением лимфатических узлов и прочих органов к настоящему времени не существует методов лечения, которые позволили бы надеяться на излечение. Для таких больных фармакологическое лечение является лучшим методом, а ремиссия заболевания может быть значительной.
Лечение рака предстательной железы эстрогенами, предложенное Хагтинсом в 1941 г., основано на трех положениях,
Эстрогены подавляют активность гипофиза, в том числе
секрецию
андрогенов).
Эстрогены вступают с андрогенами в конкуренцию на пери
ферических тканевых рецепторах и путях метаболизма.
Эстрогены оказывают прямое отрицательное влияние на
метаболизм тканей предстательной железы.
Следует отметить паллиативный характер лечения рака предстательной железы эстрогенами и неизбежность возникновения специфических осложнений. Необходимо сообщить больному, что волосы на подбородке, щеках расти будут, голос не изменит тембра, однако способность к половым сношениям может уменьшиться. Закономерными осложнениями лечения эстрогенами являются нарушение функции миокарда, печени, гипернатриемия, артериальная гипертензия, гинекомастия.
В прошедшие годы широко применялись при раке предстательной железы синэстрол (по 2—4 мл 2 % раствора в сутки внутримышечно, диэтилстильбэстрол по 2,0 мл 3 % раствора внутримышечно). Существуют таблетированные формы препаратов — эти-
нил эстрадиол (микрофоллин). Его назначают по 0,001 г 3 раза в день перорально. Депо-эстрогены представлены полиэстрадиолом (экстрадурин). Его назначают по 160—240 мл 1 раз в 2—4 нед внутримышечно.
Отмечено снижение частоты кардиоваскулярных осложнений у больных, получающих менее 1 мг эстрогенов в сутки в пересчете на активность диэтилстильбэстрола.
Для усиления специфического действия эстрогенов были созданы фосфорилированные эстрогенные препараты — «Хонван», «Фосфэстрол» для внутривенного введения, назначаемые курсами. Их применение позволяет действовать на клетки злокачественной опухоли избирательно. Доказана высокая эффективность эстра-мустина — комбинированного препарата эстрацит («Лео», Швеция) при лечении распространенных форм рака предстательной железы. Продолжается изучение эффективности полихимиотерапии с использованием 5-фторурацила, цикдофосфамида, производных нитрозаминомочевины, винкристина, метотрексата, которые эффективны в 13—50 % случаев от числа наблюдений.
Самостоятельным направлением в гормональном лечении стало применение синтетических антиандрогенных препаратов. Их применение позволяет в ряде случаев отказаться от лечения эстрогенами.
Успешность лечения гормональными препаратами зависит от особенностей метаболизма фармакопрепаратов и требует точной их дозировки на основании постоянного контроля уровней содержания гормонов гипофиза, надпочечников и гонад. Он осуществляется постоянным исследованием сыворотки крови больных методами радиоиммунного анализа.
Отмечено, что приблизительно у 5 % больных лечение эстрогенами не имеет эффекта либо достигается временный эффект, а затем наступает «эстрогенная резистентность», что подтверждается исследованиями уровня гормонов плазмы. Для таких случаев накоплен опыт лучевого воздействия на переднюю долю гипофиза протонным пучком, что позволяет преодолеть эстрогенную ре-зистентность
В результате развития молекулярной биологии врачи получили новые средства для воздействия на эндокринную систему. Созданы препараты пептидной природы, являющиеся агонистами (аналогами) рилизинг-фактора лютейнизирующего гормона гипофиза. Их применение в виде систематических инъекций, трансназальных ингаляций («Супрефакт»), длительно функционирующих подкожных депо («Золадекс», Германия) позволяет достигать мощного антиандрогенного эффекта, поддерживать длительную клиническую ремиссию злокачественного заболевания без известных побочных явлений гормонотерапии.
Длительное течение рака предстательной железы в поздней стадии может вызывать осложнения, связанные с обструкцией верхних и нижних мочевых путей. В случае острой задержки акта мочеиспускания, нарастания остаточной мочи следует воздержать-
ся от отведения мочи путем эпицистостомии, а предпочесть выполнение паллиативной трансуретральной электрорезекции предстательной железы (ТУР), создать таким образом воронкообразный канал в опухолевом инфильтрате и предоставить больному возможность опорожнять мочевой пузырь самостоятельно. При нарастании почечной недостаточности, уретерогидронефроза вследствие суправезикальной обструкции, вызванной распространением опухолевого инфильтрата в зону мочеточниковых устий и мочепузырного треугольника, целесообразно выполнять одностороннюю чрескожную пункционную нефростомию под ультразвуковым наведением.
Прогноз. Перспектива течения рака предстательной железы зависит от степени дифференцированности и от стадии заболевания.
Простатэктомия в стадиях Tl—T2N0M0 позволяет достигать пятилетнего выживания 74—84 % больных и десятилетнего 55—56 % больных. Лучевая терапия дает пятилетнюю выживаемость 72—80% больных, десятилетнюю — 48%. Сравнимые результаты лучевого и хирургического лечения позволяют отдавать предпочтение в некоторых ситуациях лучевому лечению ввиду менее вероятной утраты половой потенции.
Пятилетняя выживаемость больных, получающих гормональное лечение и перенесших орхиэктомию, составляет менее 55 %.
Снижение дифференцированное™ опухоли резко ухудшает прогноз заболевания и показатель выживания.
ОПУХОЛИ СЕМЕННОГО ПУЗЫРЬКА
Новообразования семенного пузырька встречаются очень редко, еще более редко удается своевременная их диагностика. Чаще опухолевое поражение семенных пузырьков возникает вследствие вовлечения их в опухолевый процесс, исходящий из соседних органов (прямая кишка, предстательная железа). Различают доброкачественные и злокачественные новообразования семенного. пузырька, также эпителиальные и неэпителиальные.
Симптоматика. При опухолях семенного пузырька на ранних стадиях симптоматика не выражена. Возможно единственными характерными признаками заболевания могут быть гемо-спермия и болезненные ощущения в глубине малого таза, связанные с обструкцией экскреторных и семявыносящих путей. В остальных проявлениях клиническая картина похожа на проявления рака предстательной железы.
Диагноз. Существенным признаком опухолей семенного пузырька является увеличение и уплотнение предстательной железы и семенных пузырьков при ректальной их пальпации в положении больного сидя на корточках. Большое значение имеет анализ секрета предстательной железы и семенных пузырьков, получаемых раздельно, а также исследование эякулята. При цитологи-