Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
Клиническое значение аритмогенных обмороков обусловлено прежде всего их, как правило, крайне неблагоприятным прогнозом. Особенно плох он, когда аритмии не спровоцированы какой-либо острой сердечной катастрофой, так как в этом случае они обычно рецидивируют, а каждый приступ, если аритмия затянется всего на несколько минут, может кончиться смертью пациента. Так, показано, что после приступа потери сознания, обусловленного желудочковой тахиаритмией вне острого периода ИМ, смертность в течение года от рецидива аритмии составляет около 25%, но может быть уменьшена при адекватной терапии. Резко ухудшает прогноз и появление обмороков на фоне атриовентрикулярной блокады: после появления обмороков больной обычно живет не более двух лет, если не
Таким образом, диагноз аритмогенного обморока имеет огромное клиническое значение и должен быть исключен у всякого пациента с приступами потери сознания. Это, однако, не всегда просто. Аритмии чаще всего носят преходящий характер и в большинстве случаев либо полностью отсутствуют при снятии ЭКГ в межприступный период, либо же фиксируются только незначительные аритмии, например единичные экстрасистолы, которые хоть и усиливают подозрение об аритмогенной природе обмороков, но не решают проблему окончательно. Во время обморока, длящегося секунды, застать пациента с электрокардиографом наготове удается очень редко. В связи с этим огромное значение приобретает метод холтеровского непрерывного суточного мониторирования, позволяющий регистрировать ЭКГ в течение 24 часов, а при необходимости можно ставить аппарат и на несколько суток подряд.
Клиническая картина аритмогенных обмороков, к сожалению, не обладает какими-либо строго специфическими чертами. Тем не менее следует иметь в виду следующее:
• Аритмогенный обморок может возникнуть в любом положении тела, в том числе сидя или лежа. Это отличает его от большинства других обморочных состояний.
• Иногда, к сожалению редко, ему предшествует ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца.
• После восстановления ритма больной сразу чувствует себя достаточно хорошо. Сонливость отсутствует.
• В подавляющем большинстве случаев имеется достаточно тяжелое органическое поражение миокарда желудочков с их гипертрофией, дилятацией и нередко признаками недостаточности кровообращения. Может регистрироваться синдром удлинения QT-интервала.
Все эти признаки важны, и в дальнейшем мы будем опираться на них при проведении дифференциального диагноза с приступами потери сознания другого генеза. Однако твердо верифицировать диагноз можно лишь в тех случаях, когда во время обморока соответствующая аритмия зарегистрирована на ЭКГ. Обычно это удается сделать при повторении обморока во время холтеровского мониторирования. На это можно рассчитывать, когда приступы достаточно частые. Но даже если во время мониторирования обморока не будет, результаты исследования все равно могут быть очень ценными. Например, если будут зарегистрированы короткие пробежки желудочковой тахикардии или хотя бы частая, особенно политопная экстрасистолия, то наши подозрения на аритмогенную природу обморока значительно возрастут. Для верификации причин редких приступов потери сознания может быть использовано электрофизиологическое исследование (см. главу 14).
Учитывая очень серьезное прогностическое значение аритмогенных обмороков, их необходимо исключать в первую очередь.
Обмороки вследствие механического препятствия сердечному выбросу возникают при остро возникшей массивной обструкции току крови, например при тромбоэмболии крупной ветви легочной артерии. В других случаях хронически существующее препятствие кровотоку не мешает удовлетворительному кровоснабжению мозга в покое, но препятствует адекватному увеличению выброса при физической нагрузке, что и провоцирует обычно обморочные состояния.
Классическим
При аортальном стенозе обмороки являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком. После их появления больные, как правило, больше трех лет не живут. Поэтому появление обмороков является абсолютным показанием к хирургическому лечению.
Установить, что у данного пациента причиной обморочных состояний является аортальный стеноз, обычно несложно. Ключами к диагнозу являются:
• связь обмороков с физической нагрузкой;
• объективные признаки аортального стеноза (резкая гипертрофия левого желудочка, грубый систолический шум с дрожанием и т. д.) – обычно они резко выражены, так как обмороки характерны для поздней стадии развития заболевания.
Сходным образом возникают обмороки и при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Дополнительным фактором, способствующим их возникновению при физической нагрузке в этом случае, является то, что усиление сократимости миокарда усиливает динамическую обструкцию аортального устья и сердечный выброс не только не растет, но может парадоксально снижаться. При ГКМП обмороки не являются таким грозным симптомом, как при аортальном стенозе. Описаны больные, страдавшие синкопальными состояниями в течение многих лет без существенного ухудшения состояния. Связь обморока с ГКМП устанавливается по тем же принципам, что и при аортальном стенозе: на основании их связи с физической нагрузкой и характерных физикальных признаков с последующей эхокардиографической верификацией диагноза.
Так же, как и при аортальном стенозе, нужно помнить, что желудочковые тахикардии не редкость и при ГКМП, и поэтому необходимо исключить аритмогенный характер обмороков с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ.
Механизм возникновения обмороков при стенозе легочной артерии точно такой же, как и при аортальном стенозе. Но встречаются они гораздо реже из-за меньшей распространенности этого порока. Обмороки осложняют течение поздних стадий заболевания, когда налицо выраженные объективные признаки стеноза легочной артерии, как физикальные (грубый систолический шум в II межреберье слева от грудины, гипертрофия правого желудочка), так и инструментальные, что, наряду с зависимостью обмороков от физической нагрузки, позволяет поставить правильный диагноз. Как и в случае аортального стеноза, появление обмороков является показанием для оперативного лечения.
Фиксированный сердечный выброс может быть причиной синкопальных состояний и при первичной легочной гипертензии. Диагноз и в этом случае ставится с учетом клинической картины в целом (обмороки и одышка возникают при физической нагрузке у молодой женщины на фоне выраженной гипертрофии правого желудочка, возникшей без каких-либо явных причин).
При тромбоэмболии легочной артерии обморок возникает, как правило, в случае достаточно массивной закупорки и прогностически неблагоприятен. В отличие от вышеописанных ситуаций он не связан с физической нагрузкой. О подобном генезе обморока надо думать во всех случаях неясных обморочных состояний и тщательно искать другие симптомы, указывающие на возможность эмболии сосудов малого круга (признаки перегрузки правых отделов сердца, инфарктная пневмония). Необходимо помнить, что, как и при аритмии, потеря сознания при тромбоэмболии легочной артерии может происходить в положении лежа.