Кардиология. Клинические лекции

Шпектор Александр Вадимович

Заключение. Дифференциальный диагноз обмороков

Обморочные состояния широко распространены и в подавляющем большинстве случаев ничем серьезным пациенту не угрожают. Доброкачественные ортостатические и вазодепрессорные обмороки составляют по крайней мере девять десятых всех случаев кратковременной потери сознания. Все коварство этого симптома заключается в том, что среди этих доброкачественных состояний легко могут затеряться сердечные обмороки, указывающие на то, что жизнь пациента находится в опасности, и требующие немедленного врачебного вмешательства. В первую очередь это относится к аритмогенным обморокам – наиболее опасным и наиболее труднодиагностируемым. Нарушения ритма сердца, как известно, обладают большой спонтанной вариабельностью и могут отсутствовать при осмотре пациента в межприступный период. В таких случаях доказать или тем более отвергнуть предположение о том, что потеря сознания была связана с аритмией, можно только после достаточно длительного и сложного обследования больного, включающего нередко

многократное холтеровское мониторирование ЭКГ и электрофизиологическое исследование. Так как проводить такое обследование подряд у всех больных, страдающих обмороками, невозможно, да и нецелесообразно, то перед врачом стоит задача вначале чисто клинически выделить группу пациентов, у которых аритмогенная природа обмороков наиболее вероятна, чтобы затем направить именно их в специализированный стационар. Практика показывает, что сделать это можно, опираясь, главным образом, на выяснение у пациента причин, вызывающих у него потерю сознания. Прежде всего необходимо установить, не был ли обморок ответом на стрессовую ситуацию (боль, страх, вид крови и т. д.), как это бывает при вазодепрессорных синкопальных состояниях. Нужно обязательно поинтересоваться, не принимал ли больной нитроглицерин перед тем, как потерял сознание. Очень важно выявить, связаны ли обмороки с быстрым переходом в вертикальное положение или длительным стоянием на ногах, что позволяет объяснить их ортостатическими реакциями. Помочь в постановке правильного диагноза могут результаты теста с пассивным ортостазом (см. выше). Обмороки, возникающие при физической нагрузке, характерны для различных вариантов стеноза аорты или легочной артерии, диагноз которых подтверждается соответствующими физикальными признаками. Ключом к правильному диагнозу может явиться также связь потери сознания с поворотами головы.

Опаснее всего, когда обмороки возникают без явной причины, «ни с того ни с сего», и особенно в положении лежа. Выбор в этих случаях невелик: аритмогенный обморок, тромбоэмболия легочной артерии, эпилепсия. Эпилептический припадок проще всего исключить, поинтересовавшись, как больной чувствовал себя после приступа. Сонливость, «оглушенность» после возвращения сознания позволяют сразу направить пациента к невропатологу. Перегрузка правых отделов сердца, одышка без ортопноэ, кровохарканье, шум трения плевры, признаки тромбоза глубоких вен ног свидетельствуют в пользу тромбоза легочной артерии. Если же данных за эпилепсию или тромбоэмболию легочной артерии нет, то уже методом исключения диагноз аритмогенного обморока становится очень вероятным. Именно для этих пациентов нужно изыскать возможность провести непрерывное суточное мониторирование ЭКГ и (или) электрофизиологическое исследование. Особенно настоятельна эта необходимость, если у больного есть признаки ишемической болезни сердца, кардиомиопатии, порока аортального клапана, т. е. заболеваний, являющихся самой частой причиной аритмий и атриовентрикулярных блокад.

Таким образом, обморочные состояния, возникающие без видимой причины, особенно в положении лежа и у пожилых пациентов, требуют тщательного обследования для исключения их аритмогенной природы. Если же связать неясные обмороки с нарушениями ритма не удается, то нужно вспомнить об описанных выше более редких причинах синкопальных состояний: ситуационных обмороках, первичных заболеваниях вегетативной нервной системы.

Глава 5. Другие жалобы

Сердцебиение – одна из самых частых жалоб, с которыми приходят к кардиологу. Однако прежде всего необходимо выяснить, что больной понимает под этим словом. Оказывается, что чаще всего сердцебиением пациенты называют просто ощущение необычно сильных ударов сердца без их существенного учащения. В подавляющем большинстве случаев подобная жалоба является чисто невротической. Значительно большее диагностическое значение имеет учащенное сердцебиение, свидетельствующее либо о синусовой, либо об эктопической тахиаритмии. Чтобы отличить эти состояния друг от друга, необходимо расспросить больного о том, как приступ начинался и заканчивался. Плавное, постепенное начало и окончание приступа характерно для синусовой тахикардии, тогда как резкое, «ударом» – для эктопической. Для суправентрикулярных пароксизмальных тахиаритмий характерна, кроме того, urina spastica – обильное отхождение светлой мочи после приступа. Помимо особенностей начала и конца приступа важное значение имеет его ритм: правильный он или нет. Если ритм совершенно неправильный, хаотичный, то это сразу позволяет заподозрить мерцательную аритмию.

Перебои и замирания в работе сердца. Если эти ощущения у больного являются преходящими, то обычно они указывают на экстрасистолию. Постоянное ощущение перебоев характерно для мерцательной аритмии. Следует только помнить, что в большинстве случаев аритмии вообще не вызывают субъективных ощущений, и нарушения ритма выявляются обычно при обследовании больного, обратившегося к врачу с другими жалобами.

Кашель часто беспокоит больных с заболеваниями сердца. Причиной может быть левожелудочковая недостаточность с застоем по малому кругу и отеком стенок бронхов или инфарктная пневмония при тромбоэмболии легочной артерии. Значительно реже он может быть обусловлен сдавлением трахеобронхиального дерева аневризмой грудной аорты или резко дилятированным гигантским левым предсердием. Одной из

самых частых причин кашля у кардиологических больных в настоящее время является прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Он связан с накоплением под действием этих лекарственных препаратов брадикинина. Кашель носит сухой характер, не угрожает жизни больного, но может настолько мешать ему, что нередко приходится заменять ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента блокаторами рецепторов к ангиотензину-II (см. ниже). Учитывая частоту использования ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в настоящее время, первое, чем надо поинтересоваться у больного с сердечно-сосудистой патологией, жалующегося на кашель, это не принимает ли он препараты этого класса.

При левожелудочковой недостаточности кашель, как правило, сухой, раздражающий, приступообразный. Возникает он обычно в горизонтальном положении и часто будит пациента по ночам. По мере нарастания застоя по малому кругу начинается пропотевание жидкости в просвет бронхов, и кашель начинает сопровождаться выделением мокроты, вначале густой, а потом все более и более жидкой. В финальной стадии отека легких типичным является обильное выделение изо рта пациента пенящейся жидкости. Кардинальным отличием от кашля при бронхолегочных заболеваниях является то обстоятельство, что при левожелудочковой недостаточности отделение мокроты не вызывает уменьшения одышки, в то время как при обструктивных поражениях легких после откашливания мокроты бронхиальная проходимость восстанавливается и одышка уменьшается. Все знают, что если у больного с приступом бронхиальной астмы пошла мокрота, самое страшное позади. Это чрезвычайно удобный признак для проведения дифференциального диагноза между сердечной и легочной недостаточностью.

Особенно часто кашель возникает при митральном стенозе. Для этого заболевания характерно быстрое присоединение к легочному застою правожелудочковой недостаточности, вследствие чего к застою по малому кругу присоединяется нарушение оттока крови и по бронхиальным артериям, расположенным в слизистой бронхов и впадающих в легочные вены, которые относятся к большому кругу кровообращения. Ранее для описания этих случаев использовался специальный термин «веностатический бронхит», и в литературе приводятся случаи ошибочной диагностики у больных с митральным стенозом туберкулеза легких. В связи с быстрым развитием правожелудочковой недостаточности при митральном стенозе чаще отмечается и кровохарканье (см. ниже).

Можно использовать следующие ключи к диагнозу левожелудочковой недостаточности как причины кашля:

• Связь кашля с сердечной одышкой, характеристика которой дана выше.

• Связь кашля с горизонтальным положением тела и (или) физической нагрузкой.

• После кашля и отхождения мокроты одышка не уменьшается.

В то же время необходимо иметь в виду, что застой в легких создает условия для присоединения инфекции и развития пневмонии, которая и может стать причиной кашля. В этом случае характерно:

• Ухудшение общего состояния пациента.

• Появление звучных трескучих хрипов, чаще над нижней долей только одного легкого, не смещающихся при повороте на бок.

• Слизисто-гнойный характер мокроты.

• Повышение температуры, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Особенно сложен бывает диагноз пневмонии у пожилых или ослабленных пациентов, у которых может отсутствовать лихорадка и воспалительные изменения крови. Пневмония в подобных случаях часто проявляется только ухудшением общего состояния и усилением одышки. Поэтому во всех случаях неясного ухудшения состояния у ослабленных пациентов необходима особо тщательная аускультация и рентгенологическое исследование легких.

Для инфарктной пневмонии, также нередко являющейся причиной кашля у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, наиболее типичными являются одновременное появление болей в боку при дыхании и кровохарканья (см. ниже) в сочетании со всеми остальными признаками произошедшей накануне ТЭЛА.

Аневризма грудной аорты и гигантское левое предсердие, наблюдаемое главным образом в далеко зашедших стадиях митральной недостаточности, – редкие причины кашля. Характерным для этих ситуаций является металлический тембр кашля, который может сочетаться с осиплостью голоса вследствие сдавления возвратного нерва.

 

Кровохарканье. В кардиологической практике кровохарканье чаще всего возникает при тромбоэмболии легочной артерии и нередко является ключом к этому диагнозу. Обычно кровохарканье связывают с развитием геморрагической инфарктной пневмонии. Однако последние возникают, по данным литературы, лишь в 10–25% случаев тромбоэмболии легочной артерии, в то время как кровохарканье возникает чаще почти у 40% пациентов с эмболами в сосуды малого круга кровообращения. Видимо, в ряде случаев кровохарканье может быть обусловлено острым кровоизлиянием в альвеолы без развития истинного инфаркта легкого. Появляется кровохарканье обычно на 2–3 день после тромбоэмболии и может продолжаться долго – до одного месяца. При этом если в начале заболевания отхаркивается ярко-красная кровь, то затем обычно она становится темно-бурой, и количество ее с каждым днем уменьшается. Если в мокроте вновь появляется свежая кровь, это является указанием на рецидив заболевания. Кровохарканье – часто наиболее яркий симптом тромбоэмболии легочной артерии, но в диагнозе можно быть уверенным только в том случае, если имеются и другие ее признаки.