Клиническая эхокардиография
Шрифт:
На точность вычисления площади отверстия аортального клапана не влияет наличие или отсутствие у пациента аортальной недостаточности. Неопределенность в вычисление площади аортального отверстия может внести мерцательная аритмия. Следует помнить о возможном сочетании субаортального стеноза с клапанным пороком: градиент давления по разные стороны аортального клапана в этом случае вычисляют не по укороченному, а по полному варианту модифицированного уравнения Бернулли (гл. 3).
Для решения вопроса о необходимости протезирования аортального клапана по поводу аортального стеноза у взрослого пациента мы рекомендуем пользоваться приведенной ниже схемой 9.1.
Схема 9-1.Схема
Определение этиологии аортального стеноза
У большей части больных преклонного возраста с аортальным стенозом при эхокардиографии обнаруживается выраженный кальциноз корня аорты и створок аортального клапана. Эти дегенеративные процессы неспецифичны и потому не могут служить признаком, позволяющим установить причину поражения аортального клапана.
Двустворчатый аортальный клапан — самый распространенный из врожденных пороков сердца (его имеют около 2% людей) и, вероятно, главный предвестник аортального стеноза. При М-модальном исследовании этот порок выявляется по эксцентрическому расположению линии смыкания створок аортального клапана. С еще большей уверенностью его можно диагностировать при двумерном исследовании по невозможности визуализации более чем двух створок и одной комиссуры (рис. 9.5). По нашему мнению, если единственная комиссура двустворчатого аортального клапана расположена вертикально, вероятность ошибочного диагноза меньше, чем при ее горизонтальном расположении. Визуализация трех комиссур еще не является гарантией того, что аортальный клапан трехстворчатый. Одна из комиссур может быть заросшей, и клапан, на самом деле двустворчатый, будет казаться нормальным. Два признака позволяют в этих случаях распознать двустворчатый аортальный клапан: очевидная разница в размерах створок и эксцентрическое их раскрытие. В анамнезе пациентов с аортальным стенозом двустворчатого клапана часто имеются указания на выслушивавшийся в течение многих лет шум в сердце. Трудно сказать, насколько часто аортальный стеноз имеет такую этиологию: если шум появился поздно и пациент страдал артериальной гипертонией, то в основе аортального стеноза могут лежать первичные дегенеративные изменения ранее нормального клапана.
Рисунок 9.5.Некальцифицированный двустворчатый аортальный клапан: парастернальная позиция по короткой оси аортального клапана. Видны только две створки клапана: передняя и задняя. ant — передняя створка, post — задняя створка.
Ревматический аортальный стенозпохож на описанные выше анатомические формы порока, но ревматическое поражение клапана, во-первых, реже приводит к критическому стенозу, во-вторых, часто сопровождается митральным пороком сердца. При ревматической этиологии аортального стеноза больше выражена тенденция к поражению створок, чем аортального кольца, тогда как для дегенеративных процессов характерно преимущественное поражение аортального кольца с последующим распространением процесса на створки — от периферии к центру.
Фиксированный субаортальный стеноз — это сравнительно редкая врожденная патология, имеющая две анатомические разновидности. Самый частый вариант фиксированного субаортального стеноза — подклапанная мембрана [175]; при двумерном исследовании она видна сразу под аортальным клапаном (рис. 9.6). Другой вариант субаортального стеноза — длинный узкий фибромышечный канал, диаметр которого остается неизменным во время всего сердечного цикла. Степень сужения выносящего тракта трудно определить при двумерном исследовании. Допплеровское исследование стеноза проводится по той же методике, что и при клапанном стенозе.
Эхокардиографическая диагностика динамического подклапанного стеноза (обструктивной гипертрофической кардиомиопатии) обсуждается в гл. 5.
Рисунок 9.6.Врожденный
Аортальная регургитация является частой эхокардиографической находкой и почти всегда указывает на патологию. В большинстве случаев эхокардиография позволяет выявить изменения аортального клапана или восходящего отдела аорты, ставшие причиной аортальной регургитации, и установить степень ее выраженности.
При М-модальном исследовании главным признаком аортальной регургитации служит диастолическое дрожание передней створки аортального клапана. Надежность этого симптома в течение долгого времени оставалась неясной. В настоящее время установлено, что наличие или отсутствие диастолического дрожания передней створки митрального клапана при аортальной регургитации зависит от того, какая створка клапана поражена, и это же определяет направление регургитирующей струи. Цветное допплеровское сканирование выявляет большое разнообразие направления регургитирующей струи у разных пациентов (рис. 9.7, 17.16, 17.17); когда она направлена в сторону передней створки митрального клапана, то наблюдается дрожание створки. С появлением двумерной эхокардиографии М-модальные исследования начали регистрировать не на дорогостоящей фотобумаге, а на видеопленке. Это привело к тому, что диастолическое дрожание передней створки митрального клапана стали выявлять реже, из-за относительно низкой временн ой разрешающей способности видеозаписи. При тяжелой аортальной недостаточности М-модальное исследование регистрирует также раннее закрытие митрального клапана [84]; эта находка свидетельствует о нарушениях гемодинамики, требующих активного медикаментозного и хирургического лечения.
Рисунок 9.7.Эксцентрически направленная аортальная регургитация: постоянно-волновое допплеровское исследование из парастернального доступа. Иногда (например, при пролабировании одной из створок аортального клапана) струя аортальной регургитации направлена эксцентрически. В таких случаях цветное сканирование позволяет правильно ориентировать ультразвуковой луч при постоянно-волновом исследовании. В данном случае струя аортальной регургитации направлена в сторону передней створки митрального клапана. AI — струя аортальной регургитации.
Появление эхокардиографии возбудило интерес к мониторированию размеров левого желудочка у больных с аортальной недостаточностью с целью определения оптимального момента для хирургического лечения [132]. Долгое время считалось, что конечно-систолический размер левого желудочка равный 55 мм указывает на необходимость операции, так как за этим пределом прогноз как естественного течения заболевания, так и результатов операции резко ухудшается. В настоящее время, однако, критическая граница указывающая на необходимость проведения оперативного лечения, отодвинулась; с разработкой новых методов интраоперационной защиты миокарда конечно-систолический размер левого желудочка, равный 55 мм, уже не представляется критическим [91, 99, 138].
Параметры, характеризующие тяжесть аортальной недостаточности, применительно к двумерной эхокардиографии разработаны не так хорошо, как для М-модального исследования. Естественно предположить, что изучение сократимости левого желудочка, его объема, формы и массы (гл. 5) может дать ценную информацию для определения тяжести аортальной недостаточности. С помощью двумерной эхокардиографии можно было бы изучать выраженность объемной перегрузки левого желудочка, отношение его объема к массе, но таких исследований проведено мало. С появлением допплеровских методов двумерная эхокардиография при аортальной недостаточности применяется в основном для выяснения ее генеза.